ملف شامل عن الامراض التنفسية

الربو
G. تدبير الربو المزمن المستمر:
ينبغي رفع مستوى المعالجة أو تخفيضه إذا ما وجدت حاجة لذلك، ويعتبر مراقبة الـ PEF مفتاح مثل هذه القرارات، وينبغي السماح للمريض باختيار أفضل جهاز إنشاق بالنسبة له ولابد من اختيار وتفحص المطاوعة والتقنية الإنشاقية في كل مناسبة، وخلال السنوات القليلة القادمة سيجرى تعديل أجهزة الإنشاق (المنشقات) ذات الجرعة المعايرة (MDIs) (والتي تبقى أكثر أجهزة الإنشاق فعاليةً) بحيث يستبدل الدافع Propellant التقليدي المصنوع من Chlorofluorocarbonا(CFC) بدافع مصنوع من hydrifluoroalkanesا(HFAs) وبينما تساوي هذه المنتجات بالفعالية والأمان الـ MDIs الحالية الحاوية على CFC إلاّ أنها تختلف عنها في خصائصها الإرذاذية وهذا ما يمكن أن يُلاحظ من قبل المريض بنفسه. ينبغي أن يكون هدف المعالجة في مرضى الربو الخفيف إلى المعتدل (على خطوات المعالجة 1-3 انظر لاحقاً وكذلك) إزالة كل الأعراض أو إنقاصها إلى الحد الأدنى وتمكين المريض من القيام بالجهد والتمرين بدون قيود والوقاية من السورات، وينبغي أن تهدف المعالجة في المرضى ذوي الحالات الأكثر شدة (على خطوات المعالجة 4-5) إلى تحقيق الـ PEF الأفضل والأكثر استقراراً وتحسين الأعراض وتحمّل الجهد وإنقاص الحاجة لاستعمال الدواء الموسع للقصبات بقدر المستطاع بأقل أعراض جانبية غير مرغوبة للأدوية المستعملة.
مفهوم رفع وخفض مستوى المعالجة الدوائية في الربو.
1. الدرجة 1: الاستعمال العرضي Occasional لشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 الإنشاقية قصيرة التأثير الموسعة للقصبات:
تستعمل الموسعات القصبية قصيرة التأثير كالسالبوتامول أو التيربوتالين بواسطة الإنشاق عند الضرورة لإزالة الأعراض البسيطة العرضية، وإذا كان المريض يستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 لأكثر من مرة يومياً عندها يجب الانتقال لمستوى المعالجة درجة 2، وينصح بالمعالجة بشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 لوحدها فقط إذا كانت تستعمل بشكل عابر وعندما تسمح للمريض بأن يحيا حياة طبيعية فعالة خالية من أعراض ربويّة ليلية أو محدثة بالجهد.
. الدرجة 2: الأدوية الإنشاقية المضادة للالتهاب التي تؤخذ بانتظام:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 قصيرة التأثير عند الضرورة بالإضافة إلى وضع المريض منذُ البداية على ستيروئيدات إنشاقية يتناولها المريض بشكل منتظم (Beclometasone dipropionate، Budesonide or flutichasone propionate) حتى 800 ميكرو غرام يومياً (أو 400 مكغ يومياً من Fluticasone propionate)، وبشكل اختياري يمكن استخدام كروموغليكات الصوديوم أو نيدوكروميل الصوديوم عوضاً عن الستيروئيدات القشرية الإنشاقية ولكن قلما تكون هذه الأدوية فعالة خارج مرحلة الطفولة __DEFINE_LIKE_SHARE__

شادات المستقبلات الأدرينالية b2 قصيرة التأثير الإنشاقية- المعالجة التي تؤخذ
بشكل منتظم مقارنة بالمعالجة التي تؤخذ عند الحاجة:
ثبتَ لدى المراجعة النظامية لـ 24 دراسة أنّ الاستعمال المنتظم لشادات المستقبلات الأدرينالينية b2 الإنشاقية قصيرة التأثير بالمقارنة مع استعمالها عند الضرورة والحاجة في الأشخاص المصابين بربو خفيف متقطع لا يعطي أية فائدة سريرية إضافية.
3. الدرجة 3: الستيروئيدات القشرية الإنشاقية مرتفعة الجرعة، أو الستيروئيدات القشرية الإنشاقية منخفضة الجرعة بالإضافة لشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 الإنشاقية طويلة التأثير:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية قصيرة التأثير عند الضرورة بالإضافة للستيروئيدات القشرية الإنشاقية بجرعة 800-2000 مكروغرام يومياً، وبشكل اختياري يمكن إضافة شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 طويلة التأثير (مثل Fumarate Formoterol (eformoterol) 6 ميكروغرام كل 12 ساعة أو Salmeterol 50 مكرو غرام كل 12 ساعة) أو التيوفللين مديد التحرر Sustained-Release. عندما تُعطى الستيروئيدات القشرية إنشاقاً بجرعة عالية بواسطة الـ MDI التقليدية المضغوطة Pressurised فإنه ينصح باستعمال الفاصلة Spacer كبيرة الحجم، وعندما تستعمل أجهزة إنشاق البودرة الجافة فلابد من التشجيع على الغرغرة الشاطفة للفم مع بصق سائل الغرغرة خارجاً بعد كل معالجة، كما يُنصح بغسيل الفواصل Spacers والفم لإنقاص الامتصاص المعدي المعوي للدواء المبتلع ولإنقاص خطر حدوث تأثير جانبي موضعي هو داء المبيضات الفموية البلعومية، ولقد اقترحت دراسات حديثة أن إضافة شادات أدرينالية بيتا2 طويلة التأثير هو أكثر فعالية في تحسين الأعراض والوظيفة الرئوية وإنقاص السورات من زيادة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية.
EBM

ربو قصبي- دور شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 طويلة التأثير:
أثبتت الدراسات أنه عندما لا تتم السيطرة على الربو بواسطة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية إلا بشكل ضعيف فإن إضافة شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 طويلة التأثير يحسن الأعراض والوظيفة الرئوية وينقص السورات.
4. الدرجة 4: الستيروئيدات القشرية الإنشاقية مرتفعة الجرعة والموسعات القصبية التي تؤخذ بانتظام:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية قصيرة التأثير عند الضرورة مع الستيروئيدات القشرية الإنشاقية (800-2000 مكروغرام يومياً)
بالإضافة إلى تجربة علاجية لاحقة بواحد أو أكثر من:
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية طويلة التأثير (مثل Salmeterol ا 50 مكروغرام كل 12 ساعة أو Formoterol fumarate ا (eformoterol fumarate)ا12 مكروغرام كل 12 ساعة).
ـ مضادات مستقبلات اللوكوترين (مثل Montelukast sodium).
ـ مستحضرات إنشاقية من Ipratropium bromide أو Oxitropium bromide.
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الفموية طويلة التأثير (مستحضرات السالبوتامول مديدة التحرر أو الـTerbutaline __DEFINE_LIKE_SHARE__

ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية مرتفعة الجرعة.
ـ كروموغليكات الصوديوم أو نيدوكروميل الصوديوم.
ومازال دور المعالجة الموجهة ضد أضداد IgE في المرضى المصابين بربو تأتبي شديد قيد الدراسة والتقييم.
5. الدرجة 5: إضافة معالجة بالستيروئيدات القشرية الفموية التي تؤخذ بانتظام:
تعطى المعالجة نفسها الواردة في الدرجة 4 بالإضافة إلى مضغوطات بريدنيزولون تؤخذ بشكل منتظم حيث توصف بأقل كمية ضرورية للسيطرة على الأعراض على شكل جرعة يومية مفردة في الصباح.

من أجل استخدام هذه المقاربة المتدرجة لتدبير الربو ينبغي أن نختار المعالجة البدئية لكل مريض بشكل شخصي اعتماداً على شدة المرض، وبشكل عام فإن البدء بنظام علاجي يمكن من خلاله تحقيق السيطرة على المرض بسرعة ومن ثم تخفيض مستوى المعالجة أفضل من أن يكون البدء بمعالجة غير كافية ومن ثم رفع مستواها، كما أن السيطرة على الأعراض بشكل سريع تحسن من مطاوعة المريض (أي تعاونه في خطة المعالجة والتزامه بها)، وتعتبر المراجعة المنتظمة أمراً هاماً، فإذا ما تمت السيطرة على الأعراض بشكل جيد لـ 3-6 شهور فينبغي عندها تخفيض مستوى المعالجة وهذا الأمر هام بشكل خاص في المرضى الذين يتناولون ستيروئيدات فموية وقشرية إنشاقية عالية الجرعة (الدرجات 3 حتى 5).

6. المعالجات بأشواط قصيرة من الستيروئدات القشرية الفموية:
غالباً ما تكون هناك حاجة لأشواط قصيرة من الستيروئيدات القشرية الفموية (الإنقاذية) لاستعادة السيطرة على الأعراض، ويمكن من أجل البالغين إعطاء 30-60 مغ بريدنيزولون بشكل بدئي ويستمر على هذه الجرعة كجرعة يومية مفردة كل صباح إلى ما بعد يومين من إحكام السيطرة على الأعراض، أما في الأطفال فيمكن استعمال جرعة 1-2 مغ/كغ من وزن الجسم، ولا توجد ضرورة للقيام بالإنقاص التدريجي للجرعة حتى سحب المعالجة مالم تكن المعالجة قد أعطيت لأكثر من 3 أسابيع.
استطبابات الأشواط (المنقذة) تتضمن:
ـ الأعراض والـ PEF التي تزداد سوءاً يوماً بعد يوم.
ـ هبوط الـ PEF تحت 60% من أفضل قيمة شخصية مسجلة عند المريض.
ـ ظهور اضطراب في النوم أو تفاقمه بفعل الربو.
ـ استمرار الأعراض الصباحية حتى منتصف النهار.
ـ تناقص متزايد في الاستجابة للموسعات القصبية الإنشاقية.
ـ أعراض شديدة تستدعي المعالجة بالموسعات القصبية الإرذاذية أو المعطاة زرقاً.
. زيادة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية:
غالباً ما ينصح بمضاعفة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية للسيطرة على السورات الصغرى من الربو وغير الشديدة لدرجة تستدعي المعالجة بالبريدنيزولون الفموي، ويبدو أن هذا فعال في الكثير من الحالات __DEFINE_LIKE_SHARE__

الربو
H. تدبير الربو الحاد الشديد:
يهدف التدبير إلى حماية المريض من الموت وإعادة الوظيفة الرئوية إلى طبيعتها ليكون المريض في أحسن الأحوال بأسرع ما يمكن والمحافظة على وظيفة رئوية مثالية والوقاية من النكس الباكر، ويمكن مشاهدة مظاهر الربو الحاد الشديد في . ينبغي تسجيل الـ PEF مباشرة عند جميع المرضى مالم يكن المرض شديداً لدرجة تعيق أن يكون المريض متعاوناً. ويكون تفسير قياس الـPEF أكثر سهولة عندما يُعبر عنها بنسبة مئوية من القيمة الطبيعية المتوقعة أو من أفضل قيمة سابقة تم تسجيلها أثناء المعالجة المثالية، وعندما لا يتوفر أي منهما فإن اتخاذ القرارات ينبغي أن يكون بناءً على القيم المطلقة المسجلة مع الأخذ بعين الاعتبار أن القيم السوية تختلف تبعاً للعمر والجنس والطول، فالقيم 200 لتر/دقيقة في المريض الربوي الذي كان سابقاً بوضع جيد تدل على مرض شديد أما القيم 100 لتر/دقيقة فيجب اعتبارها دليلاً على حالة مهددة للحياة.

التقييم الفوري للربو الحاد الشديد.
مظاهر الخطورة:
ـ سرعة النبض < 110/دقيقة.
ـ نبض عجائبي (تناقضي).
ـ عدم القدرة على التكلم بجمل.
ـ (PEF) أقل من 50% من المتوقع.
ملاحظة: يمكن للشدّة الظاهرية وسرعة التنفس أن تكون مضللة.
مظاهر تهديد الحياة:
ـ عدم القدرة على الكلام.
ـ زراق مركزي.
ـ إنهاك، تشوش، انخفاض مستوى الوعي.
ـ بطء قلب.
ـ صدر صامت.
ـ PEF غير قابل للتسجيل.
غازات الدم الشرياني في الربو المهدد للحياة:
ـ الضغط الجزئي لـ CO2 طبيعي (5-6 KPa) أو مرتفع.
ـ نقص أكسجة دموية شديدة (> 8 KPa، خصوصاً إذا كان معالج بالأوكسجين).
ـ انخفاض PH أو ارتفاع [H+]. __DEFINE_LIKE_SHARE__

1. المعالجة الفورية :
a. الأوكسجين: ينبغي إعطاء الأوكسجين بأعلى تركيز متوفر (عادة 60%) حيث أن المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز لا تسبب أو تفاقم احتباس ثاني أوكسيد الكربون في الربو ويجب ألا يعتبر وجود احتباس ثاني أوكسيد الكربون مضاد استطباب لاستعمال المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز، وبعد ذلك يمكن أن يُعدل تركيز الأوكسجين المستخدم تبعاً لقياسات غازات الدم الشرياني إذ ينبغي المحافظة قدر المستطاع على الضغط الجزئي لـ O2 أكثر من 8.5-9 kPa.
b. جرعات عالية من شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 الإنشاقية: ينبغي إعطاء شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 إرذاذاً باستعمال الأوكسجين إذا أمكن ذلك، إذ ينبغي إعطاء السالبوتامول 2.5-5 مغ أو تيربوتالين 5-10مغ بشكل بدئي وتُعاد في غضون 30 دقيقة عند الضرورة، وعندما تُعطى المعالجة خارج المشفى ولا يكون الأوكسجين متوفراً فيمكن استعمال ضاغطة الهواء لتشغيل المرذّة (جهاز الإرذاذ)، ومن الطرق البديلة لإعطاء جرعات عالية من شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 خلال الممارسة العامة القيام بضغطات متعددة للـ MDI إلى داخل جهاز الفاصلة Spacer كبيرة الحجم.

c. الستيروئيدات القشرية الجهازية: تكون الستيروئيدات القشرية الجهازية ضرورية لمعالجة كل حالات الربو الحاد الشديد، إذ ينبغي إعطاء بريدنيزلون فموي 30-60 مغ (أو هيدروكورتيزون وريدي 200 مغ إذا كان المريض غير قادر على البلع أو يتقيأ) بشكل بدئي، ولا يُنصح باستعمال الأمينوفللين وريدياً.
المعالجة الفورية لمرضى الربو الحاد الشديد __DEFINE_LIKE_SHARE__

الربو الحاد- استعمال الأمينوفللين الوريدي:
أجريت دراستان لمعرفة تأثير إضافة الأمينوفللين الوريدي للمعالجة المعيارية البدئية بشادات المستقبلات الأدرينالينية b2التي تعطى إرذاذاً والستيروئيدات القشرية الجهازية في حالات الربو الحاد، لكنها أخفقت في إثبات أي تأثير مفيد للأمينوفللين، وعلاوةً على ذلك لوحظت زيادة حدوث التأثيرات الجانبية غير المرغوبة بالترافق مع الأمينوفللين.
2. التدبير التالي:
يجب مراقبة كل المرضى بشكل محكم مع الاستمرار بالمعالجة بالأوكسجين، فإذا ما استمرت مظاهر الخطورة فيمكن أن تكون هناك حاجة لإجراءات إضافية .
ينصح بالمعالجة بالبريدنيزولون الفموي 30-60 مغ يومياً للمرضى المستجيبين للمعالجة، لكن في المرضى ذوي الحالات الخطيرة يجب المتابعة بهيدروكورتيزون وريدي 200 مغ كل 6 ساعات، وتكون التهوية الآلية ضرورية كإجراء منقذ للحياة في عدد قليل من المرضى، كما يمكن مشاهدة استطبابات التنبيب الرغامي والتهوية بالضغط الإيجابي المتقطع في (الجدول 34).
الاستمرار بتدبير الربو الحاد الشديد. إذا استمرت مظاهر الخطورة:
ـ ينبغي إضافة Ipratropium bromideا 0.5 مغ إلى شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإرذاذية.
ـ تابع المعالجة بشادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 كل 15-30 دقيقة حسب الضرورة ثم أنقصها إلى كل 4 ساعات حالما تحدث استجابة سريرية واضحة.
ـ سلفات المغنزيوم (25مغ/كغ وريدياً، كحد أقصى 2غ).
ـ تهوية آلية.
استطبابات التهوية المساعدة في الربو الحاد الشديد. ـ السبات COMA.
ـ توقف التنفس.
ـ تدهور الضغوط الجزئية لغازات الدم الشرياني رغم المعالجة المثالية.
الضغط الجزئي لـ O2 أقل من 8 Kpa وآخذ بالهبوط.
الضغط الجزئي لـ CO2 أكبر من 6 Kpa وآخذ بالارتفاع.
PH منخفض وآخذ بالانخفاض (+H مرتفع وآخذ بالارتفاع).
ـ إنهاك، تشوش، وسن.
3. مراقبة المعالجة:
يجب القيام بتسجيل الـ PEF كل 15-30 دقيقة لتقييم الاستجابة الباكرة وبعد ذلك يُسجّل عند الضرورة، وفي المشفى يجب تخطيط قيم PEF كل 4-6 ساعات قبل وبعد المعالجة بالموسعات القصبية الإنشاقية خلال فترة الإقامة في المشفى. وتعتبر إعادة قياس الضغوط الجزئية لغازات الدم الشرياني والـ PH أو
+H في غضون 1-2 ساعة أمراً ضرورياً في كل المرضى إذا أظهرت العينة الشريانية الأولى أية مظاهر لحالة مهددة للحياة (انظر الجدول 33)، وتكون المراقبة المستمرة للإشباع الأوكسجيني بمقياس الأكسجة النبضي قيمةً في كل المرضى للمساعدة على تقييم الاستجابة، كما يمكن لقياس الأكسجة أن يقي من الحاجة لإعادة الخزع الشرياني في بعض المرضى __DEFINE_LIKE_SHARE__

الربو
I. الإنذار:
يكون إنذار هجمات الربو الفردية عموماً جيداً، لكن توجد في بعض الأحيان نهايات قاتلة خصوصاً إذا كانت المعالجة غير كافية أو متأخرة، أمّا الهوادة العفوية (الهجوع) فهي شائعة نوعاً ما في الربو النوبي خاصةً لدى الأطفال، لكنها نادرة في الربو المزمن، ويمكن للتموجات والتقلبات الموسمية أن تحدث في كلا نموذجي الربو، إذ يكون الأشخاص التأتبيون المصابون بربو نوبي عادةً في حالة سيئة صيفاً كونهم يتعرضون وقتها للمستضدات بشكل كثيف، بينما يكون مرضى الربو المزمن في حالة سيئة في أشهر الشتاء عادةً بسبب زيادة حدوث الأخماج الفيروسية.
ينبغي أن يتلقى المرضى قبل تخريجهم من المشفى معالجة التخريج Discharge Medication (أي أن يحوّلوا عن الأدوية الإرذاذية) لـ 24 ساعة، كما ينبغي أن يكون الـ PEF لديهم مساوياً 75% من المتوقع أو من القيمة الشخصية الأفضل طوال تلك المدة، وينبغي أيضاً أن يقتنوا مقياس الـ PEF الخاص بهم وأن تكون قد كتبت لهم خطة التدبير الذاتي وأن يكونوا قد اشتروا احتياطاً كافياً من الأدوية وحُدِّد لهم موعد لمراجعة طبيبهم العام في غضون 7 أيام __DEFINE_LIKE_SHARE__