ملف شامل عن الامراض التنفسية

COPD- دور المعالجة المنزلية بالأوكسجين طويلة الأمد (LTOT):
أثبتت دراستان أن المعالجة بالأوكسجين طويلة الأمد (المستعملة £ 15 ساعة/يوم) في مرضى COPD والذين لديهم نقص أكسجة دموية مزمنة وشديدة قد حسنت البقيا وأنقصت كثرة الحمر الثانوية وأوقفت تقدم ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي، لكن الـ LTOT لم تحسن البقيا في المرضى الذين لديهم نقص أكسجة دموية متوسطة أو في المرضى الذين يحدث لديهم نقص الإشباع الشرياني فقط خلال الليل.
6. السفر جواً:
يتطلب السفر جواً تقييماً طبياً وترخيصاً لكل المرضى الذين يعانون من الزلّة عند المشي لـ 50 متر، وعملياً كل المرضى ذوي الضغط الجزئي لـ O2 أثناء الراحة وبالهواء العادي 9.0 Kpa سيحتاجون أوكسجيناً إضافياً لأنّ الضغط الجزئي لـ O2 في الضغوط المعتادة في قمرة الطيران المكافئة لارتفاع 5000-8000 قدم يهبط لما دون 7 KPa عند هؤلاء المرضى. يعتبر كل من فرط كربون الدم أو نقص الأكسجة الدموي الشديدين خلال تنفس الهواء العادي (الضغط الجزئي لـ O2 أقل من 6.7 KPa) مضاد استطباب نسبي للسفر جوّاً، وتتضمن المخاطر الأخرى للسفر جوّاً توسع الفقاعات النفاخية غير الوظيفية والغازات البطنية وجفاف المفرزات القصبية.
7. المداخلة الجراحية:
تكون مجموعة صغيرة من المرضى ملائمة ومرشحة للمداخلة الجراحية وهم المرضى الأكثر شباباً خصوصاً هؤلاء الذين لديهم عوز ألفا 1 أنتي تربسين ومرضهم شديد، وينبغي عندها القيام بالزراعة الرئوية (عادةً رئة مفردة) وكذلك قد يستطب الاستئصال الجراحي للفقاعات المتوسعة أو الكبيرة جداً في بعض المرضى. وحديثاً ما تزال الجراحة المنقصة للحجم الرئوي قيد الدراسة والتقييم ويتم بواسطتها استئصال معظم المناطق المتأثرة بشدّه في الرئة المصابة بالنفاخ بهدف تحسين حركية الرئة ووظائفها، خصوصاً بتعزيز وظيفة الحجاب الحاجز.
8. معالجة السورات الحادة للـ COPD:
فُصِّل تقييم وتدبير القصور التنفسي بنمطية I و II سابقاً، يمكن للسورات الحادة للـ COPD أن تتظاهر بزيادة حجم القشع وتقيحه وزيادة الزلة والوزيز والضيق الصدري وأحياناً احتباس السوائل، ويتضمن التشخيص التفريقي ذات الرئة واسترواح الصدر والقصور البطيني الأيسر والصمة الرئوية وسرطان الرئة وانسداد المسالك الهوائية العلوية، ولقد فُصّل تدبير سورة الـ COPD الحادة في الجدول 29، وإن أي مريض لديه زلة حادة او زراق ووذمة تزداد سوءاً أو اضطراب مستوى الوعي أو ظروف اجتماعية سيئة ينبغي إحالته للقبول في المشفى.
الجدول 29 تدبير السورات الحادة للـ COPD.
في المجتمع (خارج المشفى):
ـ أضف معالجة موسعة للقصبات أو زدها.
ـ صادات .
ـ ستيروئيدات قشرية فموية إذا كان المريض موضوعاً أصلاً على الستيروئيدات القشرية الفموية أو إذا كانت هناك استجابة سابقة لمثل هذه المعالجة أو إذا أخفق انسداد المسلك الهوائي بالاستجابة للمعالجة الموسعة للقصبات أو إذا كانت السورة هي التظاهرة الأولى للمرض (بريدنيزولون 30 مغ يومياً لأسبوع واحد).
في المشفى:
ـ قياس غازات الدم الشرياني (ABGs)، تصوير شعاعي للصدر، ECG، تعداد دم كامل، بولة وشوارد، قياس كل من FEV1 والجريان الأعظمي، إرسال القشع للزرع.
ـ الأوكسجين: 24-28% بواسطة قناع، 2 ليتر/دقيقة بقنيات أنفية، قياس ABGS في غضون 60 دقيقة ثم عَدّل تبعاً للضغط الجزئي لـ O2 (حاول أن تحافظ على الضغط £ 7.5 Kpa) والضغط الجزئي لـ CO2/PH.
ـ الموسعات القصبية: شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 المعطاة إرذاذاً (بالإضافة للـ Ipratropium bromide إذا كانت الحالة شديدة) كل 4-6 ساعات، وفي حال لم تحدث استجابة يمكن القيام بتسريب وريدي للأمينوفيللين.
ـ الستيروئيدات القشرية الفموية: تستطب كما ورد في الأعلى.
ـالمدرات: تستطب إذا ارتفع JVP ووجدت وذمة.
ـ إذا كان الـ PH> 7.35 والضغط الجزئي لـ CO2< 6، تطبق التهوية الداعمة (IPPV الغازية أو غير الغازية)، إذا استمرت حالة المريض بالتدهور رغم التهوية الداعمة غير الغازية وكان التنبيب داخل الرغامي غير مستطب (مثلاً عندما تكون نوعية الحياة السابقة رديئة أو وجود أمراض هامة مشاركة) فيمكن إعطاء الـ Doxapram.
ـ هيبارين وقائي منخفض الوزن الجزيئي يعطى تحت الجلد.
ملاحظة: ينبغي على كل مريض مراجعة المشفى بعد 4-6 أسابيع من التخريج من المشفى لتقييم قدرة المريض على التغلب على المرض في البيت وتقييم FEV1 والتقنية الإنشاقية (المنشقة) وفهم المعالجة والحاجة المحتملة للـ LTOT أو المرذات المنزلية. __DEFINE_LIKE_SHARE__

سورات COPD – دور التهوية غير الغازية:
أثبتت الدراسات أن الاستعمال الباكر للتهوية غير الغازية لمرضى سورة حادة للـ COPD مترافقة بحماض تنفسي خفيف إلى معتدل (PH الشرياني 7.25-7.35، الضغط لجزئي لـ CO2< 6 KPa) قد أنقص الحاجة للتنبيب داخل الرغامي وأنقص كذلك مدة الإقامة في المشفى ومعدل الموت في المشفى.
G. الإنذار Prognosis:
إنّ الموجه الأفضل لسير الـ COPD هو الهبوط في FEV1 مع الوقت (الطبيعي 30 مل/سنة)، ويتعلق الإنذار عكسياً بالعمر ويتعلق مباشرة بـ FEV1 التالي لإعطاء الموسعات القصبية، ويكون لدى المرضى الذين لديهم فرط حساسية (تأتب atopy) بقيا أفضل بشكل هام لكن حتى الآن لم يثبت أن المعالجة الدوائية تؤثر على نتيجة المرض وحصيلته، ويشير ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي في الـ COPD لإنذار سيئ، أما في المرضى الذين تحدث لديهم سورات حادة من الـ COPD والمترافقة مع ارتفاع الضغط الجزئي لـ CO2 لكن الذي يعود طبيعياً بالشفاء فإن البقيا المتوسطة المسلّم بها هي 3 سنوات.
قضايا عند المسنين
المرض الرئوي الساد:
ـ كل من الـ COPD والربو شائعين في العمر المتقدم ولا مانع من وجودهما بشكل مشترك، ولقد لوحظ بشكل جيد أن هناك ميلاً للخطأ في تشخيص الـ COPD أكثر من الربو في الرجال الكهول وفي أفراد الطبقة الاجتماعية الاقتصادية المنخفضة.
ـ يكون لدى الناس المتقدمين بالعمر ذوي القدرة البصرية الضعيفة صعوبة في قراءة قياسات الـ PEF.
ـ يحس الناس المتقدمون بالعمر بالتضيق القصبي الحاد بشكل أقل سهولة من المرضى الأصغر عمراً، لذلك لا يمكن الاعتماد على وصفهم للأعراض كمؤشر عن شدة الحالة وبالتالي يمكن للموسعات القصبية التي تؤخذ عند الطلب (عند الحاجة) ألا تكون ملائمة كخطوة أولى في المعالجة.
ـ تقل التأثيرات المفيدة لإيقاف التدخين على معدل فقدان الوظيفة الرئوية مع العمر لكن تبقى قيّمة حتى عمر 80.
ـ لا يستطيع معظم الناس المتقدمين بالعمر استخدام المنشقات (أجهزة الإنشاق) ذات الجرعات المعايرة بسبب صعوبات في استعمال الجهاز، حتى أن اضطراب المدارك العقلية الخفيف يعوق استخدامهم لهذه الأجهزة، وتكون الأجهزة ذات الفاصلات Spacer أكثر تفضيلاً من قبل المرضى، وهناك حاجة دائمة للقيام بشروحات واقعية للمرضى عن استخدام كل الأجهزة.
ـ تكون معدلات الموت الناجم عن الربو الحاد أعلى في العمر المتقدم، وهذا ينتج جزئياً عن أنّ المرضى يقللون من شدة التضيق القصبي كما أن كلاً من تسرع القلب والنبض العجائبي يحدثان لديهم بشكل أقل من أجل نفس الدرجة من التضيق القصبي.
ـ لا يشكل تقدم العمر بحد ذاته عائقاً للعناية المركزة أو التهوية الآلية في النوبات الحادة للربو أو الـ COPD، لكن يمكن للقرار بخصوص هذا الشأن أن يكون صعباً وينبغي إشراك المريض (إذا أمكن) والأقرباء والطبيب العام في اتخاذه __DEFINE_LIKE_SHARE__

الربو
مقدمة:
يعرّف الربو على أنه اضطراب يتصف بالتهاب طرق هوائية مزمن وفرط ارتكاس هذه الطرق مما يؤدي إلى أعراض كالوزيز والسعال وضيق الصدر والزلّة، ويتصف وظيفياً بوجود انسداد في المسلك الهوائي يتقلب ويتبدل خلال فترات قصيرة من الزمن أو يكون عكوساً بالمعالجة، وهو ليس مرضاً وحيد الشكل لكنه نوعاً ما متلازمة سريرية متغيرة باستمرار ولها عدة نماذج سريرية، ويكون العديد من المرضى المصابين بربو مسيطر عليه بشكل جيد لا عرضيين مع وظيفة رئوية طبيعية بين السورات رغم أنه توجد لديهم مؤشرات على التهاب مزمن وفرط ارتكاس في الطرق الهوائية، وبالمقابل فقد يؤدي تقدم الربو في بعض مرضى الربو المزمن إلى انسداد غير عكوس في الطرق الهوائية
المظاهر الفيزيولوجية المرضيّة الرئيسية للربو.
تحدد الجريان الهوائي:
ـ عادةً يزول تلقائياً أو بالمعالجة.
فرط ارتكاسية المسلك الهوائي:
ـ تضيق قصبي متفاقم ناجم عن طيف واسع من المحرضات غير النوعية، كالجهد والهواء البارد.
التهاب المسالك الهوائية:
ـ حمضات، لمفاويات، خلايا بدينة، عدلات، وذمة مرافقة، فرط تنمي عضلات ملساء وفرط تنسجها، تسمك الغشاء القاعدي، انسداد مخاطي وأذية ظهارية.
الربو
a. الانتشار:

يعتبر الربو مرضاً شائعاً وانتشاره في ازدياد مستمر، وتشير الدراسات التي تستخدم قياسات موضوعية للوظيفة الرئوية وارتكاسية الطرق الهوائية والأعراض إلى أنه بحدود 7% من البالغين وحتى 15% من الأطفال في uk لديهم ربو، وتوجد وراء زيادة انتشار الربو زيادة هامة في الأسباب والأكثر احتمالاً تلك الأسباب المتعلقة بتبدلات المحيط داخل المنزل والتي تتضمن التعرض الباكر للمؤرجات الهوائية ودخان السجائر وبعض أخماج الطفولة والتبدلات الغذائية، ويوجد اختلاف واسع في الانتشار الجغرافي للربو حيث تلاحظ أعلى المعدلات في نيوزلندة واستراليا و uk و أدنى المعدلات في بلدان كالصين وماليزيا __DEFINE_LIKE_SHARE__

الربو
B. الفيزيولوجيا المرضية:
يعتبر الربو مرضاً ذو منشأ متعدد العوامل وهو ينتج عن تفاعل بين كل من العوامل الوراثية والمحيطية، إذ يحدث التهاب المسالك الهوائية المميز للربو عندما يتعرض الأشخاص المؤهبون وراثياً لعوامل محيطية لكن قد تختلف الآليات الدقيقة من مريض لآخر، ويعتبر كل من توقيت وطريقة وشدة التعرض للمؤرجات الهوائية Aero-allergens عوامل محيطية هامة تحرّض إنتاج IgE.
1. الاستعداد الوراثي:
عرف منذ زمن بعيد طويل أن كلاً من الربو والتأتب يتواجدان بشكل عائلي. يحدث الربو الذي يبدأ في الطفولة عادةً في الأشخاص التأتبيين الذي ينتجون كميات هامة من IgE لدى التعرض لكميات صغيرة من المستضدات الشائعة، وهذا يختلف عن هؤلاء المرضى الذين يصيبهم الربو بعد البلوغ والذين يكونون غير تأتبيين وعندها يدعى الربو داخلي المنشأ أو الربو ذو البداية المتأخرة، ويكون معدل انتشار الربو أعلى لدى أقرباء الدرجة الأولى لمرضى الربو إذا ما قورن بأقرباء المرضى غير الربويين، ويبدي الأشخاص التأتبيون تفاعلات إيجابية للمستضدات المعطاة في الاختبارات الواخزة للجلد ويكون لديهم معدلات انتشار عالية للربو والتهاب الأنف التحسسي والشرى Urticaria والأكزيما، ولقد اقترحت العديد من الارتباطات المورثية (الجينية) المحتملة للربو والتأتب (الصبغي 11q13) ولكن ما زالت المورثات المساهمة في الربو غير محددة بدقة.
2. عوامل محيطية:
أثبتت أهمية العوامل المحيطية في السببية المرضية للربو بشكل خاص في دراسات على السكان الذين هاجروا من قطر لآخر حيث تبين أن الانتقال إلى المجتمعات المدنية الحديثة المتقدمة اقتصادياً كان بشكل خاص مترافقاً بحدوث الربو.
a. داخلية: يكون المحيط داخل المنزل سبباً هاماً خاصةً في ربو الأطفال فعلى ما يبدو أن التعرض للمؤرجات بشكل مبكر من الحياة يعتبر أمراً هاماً في تقرير حدوث التحسيس، ويكثر عَتّ Mites الغبار المنزلي في السجاد والأثاث والحرامات والشراشف الناعمة، أما المستأرجات المشتقة من الحيوانات الأليفة فتكون واسعة الانتشار في المنازل التي تُربى فيها الكلاب والقطط، ومن المستأرجات الأخرى وثيقة الصلة بالموضوع أبواغ الفطور ومستضدات الصراصير، كما كشفت الملوثات كثاني أوكسيد الآزوت بتراكيز عالية داخل المنازل أكثر من خارجها كنتيجة للغازات المنبعثة من المطابخ، أما ثاني أوكسيد الكبريت والملوثات الدقيقة فتنطلق من المواقد المفتوحة، كما يزيد التعرض الشديد لدخان السجائر مباشرةً بعد الولادة خطر حدوث الربو.
b. خارجية: أثبتت الدراسات التجريبية والسكانية أن ثاني أوكسيد الآزوت والأوزوزن وثاني أكسيد الكبريت والجزيئات المحمولة في الهواء تفاقم أعراض الربو، ويتضمن المصدر الغالب لثاني أوكسيد الآزوت انبعاثات محركات السيارات والصناعات التي تعتمد على احتراق الوقود، ويتفاعل ثاني أوكسيد الآزوت مع ضوء الشمس والأوكسجين بتفاعل كيميائي ضوئي لإنتاج الأوزون، أما ثاني أوكسيد الكبريت فيشتق من احتراق الوقود العضوي والمنبعث من السيارات التي تستعمل المازوت وتساهم هذه السيارات أيضاً في التلوث الناتج عن الجزيئات المحمولة في الهواء، أخيراً.. تتنوع مستويات غبار طلع الأعشاب والزهور إلى حد بعيد تبعاً للحالات الجوية كما هي الحالة في مستأرجات اللفت وفول الصويا والمحاصيل الأخرى، ويكون للتفاعل بين الملوثات الجويّة والمستأرجات الهوائية والمناخ تأثيرات هامة على الربو، وتظهر الدراسات أن التعرض للتلوث الهوائي يُزيد ارتكاسية المسالك الهوائية للمستأرجات، ولقد ترافقت جائحات متعددة من الربو الحاد مع العواصف الرعدية في المرضى المُتحسّسين لكل من مستضدات غبار الطلع والمستضدات الفطرية.
c. العمل: يمكن لكثير من العوامل المصادفة في مكان العمل أن تحدث ربواً مهنياً Occupational كالنظائر السيانيدية والراتنجات وغبار الخشب __DEFINE_LIKE_SHARE__

3. الأدوية:
يمكن لضادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 (حاصرات بيتا) أن تحدث تقبضاً قصبياً حتى عندما تعطى بشكل قطرات عينية، ولهذا السبب ينبغي تجنب حاصرات بيتا في مرضى الربو أو الـ COPD، كما يحدث التقبض القصبي في ما يقارب 10% من المرضى الربويين عندما يتناولون الساليسيلات (كالأسبرين) أو الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية.
4. الأخماج:
تحدث الكثير من الأخماج الفيروسية والجرثومية التي تصيب الجهاز التنفسي زيادة عابرة في ارتكاسية الطرق الهوائية في المرضى الربويين إذ تكون الفيروسات بشكل خاص سبباً هاماً لسورات الربو.5. التدخين:
يعتقد أن التدخين خلال الحمل يزيد خطر حدوث مرض تأبتي في الطفولة، كما أن التعرض الشديد للتدخين يؤثر بشكل سلبي على الربو والأمراض التنفسية الأخرى.
6. القلق والعوامل النفسية:
يستطيع أي سبب للقلق الشديد أو الشدّة أن يفاقم الربو، وقد يحرض الانفعال الحاد هجمة حادة، لكن لا يوجد دليل على كون الربويين مُضطربين نفسياً بشكل بدئي.
الربو
C. الإمراضية:
يؤدي استنشاق مريض ربوي تأتبي لمؤرج متحسس له إلى استجابة مقبضة للقصبات ذات طورين يتفاعل المؤرج المستنشق بسرعة مع الخلايا البدينة في الغشاء المخاطي بواسطة آلية معتمدة على IgE مما يؤدي إلى تحرر وسائط كالهيستامين واللوكوترينات مثل الـ Cysteinyl والتي تؤدي لتقبض قصبي، ومن ناحية ثانية يؤثر الطيف الكامل من الخلايا الالتهابية على استمرارية التفاعل الالتهابي المزمن في الجدار القصبي والذي يميز الربو.


تغيرات الجريان الأعظمي بعد اختبار المؤرج. تلاحظ استجابة ثنائية الطور متشابهة بعد مجموعة من الاختبارات المختلفة، سيطور الشخص أحياناً استجابة مفردة متأخرة بدون تفاعل باكر.
ويعرف في الوقت الحاضر أن كلاً من الخلايا الظهارية والعضلية الملساء تكون أيضاً قادرة على تحرير وسائط التهابية أكثر من كونها تعمل كأهداف منفعلة فقط، وتتهم هذه الخلايا في إحداثها للربو في المرضى غير التأتبيين، كما أن الخلايا اللمفاوية T تتواجد بأعداد متزايدة في الطرق الهوائية عند مرضى الربو ولها دور هام في تنظيم الاستجابة الالتهابية وهي مبرمجة لتحرير السيتوكينات الالتهابية والتي من بينها IL4 و IL5 وهي ذات أهمية كبيرة لأنها تجذب الحمضات إلى الطرق الهوائية وتؤخر الموت المبرمج Apoptosis لهذه الخلايا، ويميز هذا النموذج لتحرير السيتوكينات (والذي يتضمن أيضاً IL15 و GM-CSF و IL10) خلايا T التي تقع تحت الصنف TH2، وتوجد الحمضات على نحو مميز بأعداد متزايدة في الطريق الهوائي وتحرر هذه الخلايا وسائط شحمية فعالة حيوياً وجذوراً أكسجينية وتحتوي حبيباتها أيضاً بروتينات أساسية سامة بما فيها البروتين الأساسي الكبير Major basic Protein والبروتين الهابطي الحامضي Eosinophil Cationic Protein والذيفان العصبي المشتق من الحمضات والبيروكسيداز الحامضية، كما يزداد عدد البالعات في الطرق التنفسية في الربو ويمكن أن تتفعل هذه الخلايا بعدد من الآليات ومن ضمنها مستقبلات IgE منخفضة الألفة Low Affinity IgE Receptor، ويمكن ملاحظة توسف ظهاري Epithelial Shedding بشكل شائع في خزعات الطرق الهوائية من المرضى الربويين ولقد عرف هذا منذُ زمن طويل على أنه مظهر من مظاهر الربو الخطير القاتل، ومن المظاهر الأخرى أيضاً التسرب Leakage الوعائي المجهري ويمكن أن يكون ناتجاً بفعل العديد من الوسائط الالتهابية وهذا يؤدي إلى نتحة بلاسمية في لمعة الطرق الهوائية مما يساهم في الانسداد المخاطي ونقص التصفية المخاطية الهدبية وتحرير القينينات وأجزاء المتممة ووذمة جدار الطرق الهوائية التي تسهل التوسف الظهاري، ويبدو أن زيادة كتلة العضلات الملساء التنفسية حول الطرق الهوائية عامل مساهم هام بشكل خاص في انسداد الطرق الهوائية، وعلاوةً على ذلك يسبب التهاب الطرق الهوائية اختلال التوازن بين التحكم العصبي الكوليني والببتيدي مما يؤدي لاستجابات مضيقة للقصبات متفاقمة، وكنتيجة لالتهاب الطرق الهوائية المتزايد باستمرار يتسمك جدار الطريق الهوائي في مرضى الربو بفعل الوذمة والارتشاح الخلوي وزيادة الكتلة العضلية الملساء وفرط تنمي الغدد المفرزة للمخاط، ومع تزايد شدة المرض وإزمانه يحدث تغير في بنية الطريق الهوائي مما يؤدي إلى تليف جداره وتضيق ثابت فيه كما يحدث نقص في الاستجابة للموسعات القصبية.
رغم أن مرضى الربو يصنفون أحياناً بأن لديهم ربو خارجي المنشأ Extrinsic (حدوثه على صلة باستنشاق مستضدات محيطية) أو ربو داخلي المنشأ Intrinsic (يحدث بدون القدرة على تحديد أي علاقة بمستضد محيطي) إلاّ أن المظاهر التشريحية المرضية لالتهاب الطريق الهوائي تكون متطابقة تماماً، حيث أنه من الممكن أن يطلق الشلال الالتهابي للربو بواسطة مجموعة من العوامل المختلفة في مرضى مختلفين __DEFINE_LIKE_SHARE__

التبدلات التشريحية المرضية في الربو. A:التبدلات التشريحية المرضية المشاهدة في قصبة مريض ربو. B: مقطع نسيجي لقصبة مريض ربو يوضح التبدلات التشريحية المرضية التي مُثِّلت في A. ء(I= خلايا التهابية في النسيج القصبي، SM= عضلة ملساء، BM= غشاء قاعدي، EP= ظهارة، M= مخاط في لمعة القصبة). C: سدادة مخاطية تقشعها المريض المصاب بربو حاد شديد.
الربو
D. المظاهر السريرية:
تتضمن الأعراض النموذجية للربو الوزير وضيق النفس (زلة) والسعال والإحساس بضيق الصدر، وقد تحدث هذه الأعراض لأوّل مرة في أي عمر وقد تكون نوبية Episodic أو مستمرة Persistent. يكون المرضى المصابون بربو نوبي عادةً غير عرضيين بين السورات التي تحدث خلال أخماج السبيل التنفسي الفيروسي أو بعد التعرض للمؤرجات ويرى هذا النموذج من الربو بشكل شائع في الأطفال أو البالغين الصغار التأتبيين، أما في باقي المرضى فيكون النموذج السريري ربواً مستمراً مع وزيز وزلة مزمنين وهذا قد يجعله أحياناً صعب التمييز عن الوزيز الناتج عن الـ COPD أو عن أكثر الأسباب ندرة كقصور القلب (لاحظ أن الوذمة الرئوية الحادة أو استنشاق جسم أجنبي عند طفل يمكن أن يسببا وزيزاً حاداً يمكن أن يقلّد الربو الحاد الشديد- انظر فيما بعد) وهذا النموذج من الربو هو الأكثر شيوعاً في المرضى الأكبر عمراً والمصابين بربو كانت بدايته ما بعد البلوغ ويكون هؤلاء المرضى غير تأتبيين ويمثلون ربواً داخلي المنشأ.
وإن تبدل طبيعة الأعراض هو من المظاهر المميزة، إذ يوجد في الحالات النموذجية نمط يومي يتصف بأن الأعراض وقياس جريان الزفير الأعظمي تسوء وتتدهور في الصباح الباكر، أمّا الأعراض كالسعال والوزيز فغالباً ما تؤدي إلى اضطراب النوم واستخدام مصطلح (ربو ليلي) يؤكد ذلك، وقد يكون السعال العرض المسيطر وقد يؤدي نقص الوزيز أو الزلة للتأخر في وضع تشخيص ما يدعى (الربو السعالي)، وقد تحرّض الأعراض على نحو خاص بفعل الجهد (الربو المحدث بالجهد)، تكون جميع هذه المصطلحات السريرية الوصفية مفيدة في تأكيد المظاهر المميزة للربو بشكل شخصي لكل مريض وفي تأكيد حقيقة أن الربو ليس مرضاً متجانساً متماثلاً وإنما متلازمة عريضة متغيرة.
الربو الحاد الشديد:
حلّ هذا التعبير محل تعبير الحالة الربويّة Status asthmaticus كوصف لهجمات الربو المهددة للحياة إذ يكون المرضى عادةً بحالة ضائقة وشدّة كبيرة جداً ويستعملون العضلات التنفسية الإضافية ولديهم فرط انتفاخ وتسرع في التنفس، وتكون الأعراض التنفسية مصحوبةً بتسرع قلب ونبض عجائبي (تناقضي) Paradoxus (نقص ضغط النبض Pulse Pressure أثناء الشهيق ناجم عن نقص العود القلبي كنتيجة لفرط الانتفاخ Hyperinflation الشديد) وتعرّق. يحدث في الربو الشديد جداً زراق مركزي ويمكن أن يصبح جريان الهواء مُحدداً جداً لدرجة أن الغطيط لا يحدث، أمّا وجود صدر صامت وبطء قلبي في هؤلاء المرضى فيعتبر علامة إنذارية سيئة __DEFINE_LIKE_SHARE__

الربو
E. الاستقصاءات:
يوضع تشخيص الربو على أساس قصة سريرية منسجمة متكاملة بالإضافة إلى إظهار انسداد الطريق الهوائي المتغير والذي يمكن أن يلاحظ بشكل كلاسيكي كانخفاض صباحي في الجريان الزفيري الأعظمي.
في الحالات الأكثر صعوبة حيث تكون الاختبارات المذكورة آنفاً سلبية فقد تكون هناك حاجة لاختبار الجهد أو لاختبار التحريض القصبي بالهيستامين أو الميتاكولين أو اختبار التعرّض المهني أو تجربة الستيروئيدات القشرية الفموية (مثال بريدنيزولون 30 مغ يومياً لأسبوعين)، وإن ارتفاع تعداد الحمضات في القشع أو الدم المحيطي أو ازدياد المستويات المصلية للـ IgE الكلّي أو النوعي للمؤرج (اختبار امتصاص المؤرجات التألقي RAST) يمكن أن يكون مفيداً أيضاً، ومن ناحية ثانية فإنه لمن الأهمية بشكل خاص أن تكون على دراية بأن الوزيز يمكن أن يسمع في كثير من الحالات التي ليس لها علاقة بالربو.
وضع تشخيص مرض الربو.
قصة سريرية منسجمة متكاملة بالإضافة إلى إما /أو:
ـ تحسن في الـ FEV1 أو PEF£ %15 بعد إعطاء موسع قصبي .
ـ تبدل عفوي في الـ PEF£ %15 خلال أسبوع واحد من المراقبة المنزلية .


(الانخفاض الصباحي). تسجيل متسلسل للجريان الزفيري الأعظمي (PEF) في مرضى الـ COPD والربو. لاحظ الهبوط الحاد خلال الليل (الانخفاض الصباحي) والارتفاع اللاحق خلال النهار في المرضى المصابين بالربو والذي لم يحدث في المرضى المصابين بالـ COPD.
1. اختبارات الوظيفة الرئوية:
يعطي قياس نسبة FEV1/VC أو الـ PEF مؤشراً موثوقاً تماماً على درجة انسداد الطريق الهوائي ويمكن استعماله أيضاً لتقرير ما إذا كان سيفيد علاج هذا الانسداد بالموسعات القصبية ولأي مدى يحدث ذلك ، وتستعمل هذه المناسب أيضاً لاختبار ما إذا كان الربو يُثار بواسطة الجهد أو فرط التهوية أو التعرض المهني، وتكون التسجيلات التسلسلية للـ PEF مفيدةً في تمييز المرضى المصابين بربو مزمن من هؤلاء المصابين بانسداد ثابت أو غير عكوس في الطريق الهوائي مرافق للـ COPD، ويوجد في الربو عادةً تبدّل يومي مميز في الـ PEF حيث تُسجل أخفض القيم في الصباح (الانخفاض الصباحي) ، كما تكون تسجيلات الـ PEF التسلسلية قيمة أيضاً في تقييم استجابة المريض للمعالجة بالستيروئيدات القشرية وفي المراقبة طويلة الأمد للمرضى المصابين بربو مسيطر عليه بشكل ضعيف، وهي أيضاً أساسية في مراقبة الاستجابة للمعالجة في الربو الحاد الشديد.
ويمكن لقياس الارتكاسية القصبية Reactivity أن تكون قيمة في تشخيص الربو وفي تقييم التأثيرات العلاجية، ويمكن إنجاز هذا الاختبار بإعطاء تراكيز متزايدة من مواد كالهيستامين والميتاكولين بواسطة الاستنشاق حتى يحدث هبوط 20% في الـ PEF أو الـ FEV1، يدعى هذا التركيز PC20، إذ يظهر لدى المرضى المصابين بالربو دليل على الانسداد القصبي عند تراكيز أخفض كثيراً مما لدى الأشخاص الطبيعيين.


اختبار العكوسية. مناورات الزفير القسري قبل وبعد 20 دقيقة من إنشاق شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2. لاحظ الزيادة في الـ FEV1 من 1.0 إلى 2.5 ليتر.


الربو المحدث بالجهد. تسجيلات تسلسلية للحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة (FEV1) في مريض مصاب بربو قصبي قبل وبعد 6 دقائق من تمرين شاق. لاحظ الارتفاع الطفيف البدئي عند إتمام التمرين والمتبوع بهبوط مفاجئ وتحسن تدريجي. غالباً ما يمكن الوقاية من حدوث الأعراض الناجمة عن الجهد بالقيام بتمرين تحمية ملائم أو بمعالجة سبقية (تعطى سلفاً) بشادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 أو نيدوكروميل الصوديوم أو مضادات اللوكوترين (Montelukast sodium).
2. الفحص الشعاعي:
تبدو الرئتان في الهجمة الحادة للربو مفرطتي الوضاحة (مفرطتي الانتفاخ) بينما يكون تصوير الصدر الشعاعي بين النوبات عادةً سوياً، أما في الحالات المزمنة قديمة العهد فيتعذر تمييز المظاهر عن فرط الوضاحة الناتج عن النفاخ الرئوي ويمكن لصورة الصدر الجانبية أن توضّح تشوه (الصدر الحمامي Pigeon)، وعندما تُسَدّ قصبة كبيرة أحياناً بواسطة مخاط لزج فإنه توجد كثافة شعاعية (عتامة) ناتجة عن انخماص فصّي أو شدفي.
لابد من إجراء تصوير الصدر الشعاعي في كل المرضى المصابين بربو حاد شديد وهذا هام خاصةً إذا كانت هناك استجابة ضعيفة للمعالجة ويتوقع استخدام التهوية المساعدة، وذلك لأن استرواح الصدر قد يكون اختلاطاً قاتلاً رغم ندرة حدوثه، وقد يظهر تصوير الصدر الشعاعي نادراً نفاخاً منصفياً أو تامورياً أو تحت جلدي في المرضى المصابين بربو حاد شديد.
يمكن لداء الرشاشيات الفطري القصبي الرئوي الأليرجيائي أن يكون اختلاطاً لحالات الربو الزمن المستمر ويسبب مناطق من الانخماص الشدفي أو تحت الشدفي والتوسع القصبي القريب (توسع القصبات الداني).
3. تحليل غازات الدم الشرياني:
لاغنى عن قياس ضغوط غازات الدم الشرياني (الضغط الجزئي لـ O2 و CO2) في تدبير المرضى المصابين بربو حاد شديد __DEFINE_LIKE_SHARE__