ملف شامل عن الامراض التنفسية

ـ الألم الجنبي.

ـ زيادة مقاومة جريان الهواء، مثال الربو، COPD، انسداد الطرق التنفسية العلوية أو الحنجرة.
رغم أن فهم الأساس الفيزيولوجي للزلة يعتبر أمراً مفيداً، إلاّ أن المرضى كثيراً ما يحضرون إلى الطبيب إما كحالة إسعافية بزلّة حادة (مع أعراض واضحة حتى أثناء الراحة) أو كزلة مزمنة تحدث على الجهد، وبناء على ذلك يعتبر وصف أسباب الزلة بهذا الشكل أمراً مفيداً


مقاربة للتشخيص التفريقي في مريض مصاب

بزلة تنفسية جهدية مزمنة
1. الأمراض الرئوية السادة المزمنة Chronic obstructive pulmonary disease (COPD):
تتواجد عادةً قصة زلة جهدية غالباً ما تكون مترافقة بوزيز طوال عدة أشهر أو سنوات مع انخفاض ثابت في القدرة على القيام بالجهد (في البداية زلة عند صعود التلال أو الأدراج لكن وفي نهاية المطاف بعد مشي بضع خطوات على أرض منبسطة)، إن القاعدة هي حدوث السعال المزمن المنتج للقشع والذي يكون أكثر إزعاجاً في الصباح وغالباً ما توجد قصة سورات Exacerbations حادة ناكسة ومعاودة وذلك عادةً في أشهر الشتاء، في المرحلة المتقدمة للمرض يمكن أن تحدث زلّة اضطجاعية وزلّة ليلية وتورم في الكاحلين كنتيجة لحدوث القلب الرئوي Cor pulmonale.


ويعتبر كل من الزراق Cyanosis المركزي أثناء الراحة أو بعد الجهد الأصغري، والوزيز وزم الشفاه خلال الزفير، والسحب الوربي خلال الشهيق موجودات شائعة أثناء الفحص، كما يمكن أن توجد زيادة في القطر الأمامي الخلفي للصدر (الصدر البرميلي Barrel) وقد يوجد نقص في المسافة الحلقية القصية مع (شد رغامي) أثناء الشهيق.
يمكن لصورة الصدر الشعاعية أن تظهر علامات فرط انتفاخ الرئة و/أو وجود فقاعات رئوية، كما قد تظهر غازات الدم الشرياني نقصاً في الأكسجة الدموية وفرط كربون الدم وارتفاع بيكربونات المصل مما يشير للقصور التنفسي نمط II المعاوض Compensated، وإن ملاحظة أنّ المرضى المراجعين بنموذج II من القصور التنفسي قد لا يكون لديهم زلّة يعتبر أمراً هاماً، وسيظهر قياس التنفس غالباً عيباً ساداً Obstructive شديداً مع انخفاض FEV1 وتحسناً ولو أنه قليل بعد المعالجة بالموسعات القصبية.


2. الأمراض القلبية Heart disease:
غالباً ما تكون هناك صعوبة في التفريق بين الزلة الناتجة عن مرض قلبي وبين تلك الناتجة عن مرض رئوي، فقد تحدث قصة السعال والوزيز والزلة الليلية في القصور القلبي بالإضافة إلى المرضى المصابين بمرض رئوي، لكن وجود قصة خنّاق Angina أو ارتفاع التوتر الشرياني Hypertension يمكن أن تكون مفيدة في الدلالة على سبب قلبي .


إذا تبين بالفحص وجود زيادة في حجم القلب يستدل عليها بانزياح صدمة القمة وارتفاع في ضغط الأوردة الوداجية (JVP) ونفخات قلبية Murmurs فهذا قد يدل على مرض قلبي (رغم أن هذه العلامات يمكن أن تحدث في القلب الرئوي الشديد)، ويمكن لصورة الصدر البسيطة أن تظهر ضخامة قلبية وقد يعطي الـ ECG دليلاً على مرض بطيني أيسر، كما يمكن لغازات الدم الشرياني أن تكون قيمةً لأنه بحال عدم وجود تحويلة Shunt داخل قلبية أو وذمة رئوية واضحة فإن الضغط الجزئي لـ O2 في المرض القلبي لا ينقص عادةً بشكل هام ويكون الضغط الجزئي لـ CO2 منخفضاً أو سوياً.
المظاهر التي تميّز الزلة القلبية عن غير القلبية. ملاحظة: الزلة غير القلبية يمكن أن توجد بشكل مشارك للمرض القلبي الخفي أو العرضي، كما أن العوامل النفسية يمكن أن تضخم الأعراض القلبية أو غير القلبية أو تحدث بشكل منعزل.
3. الأمراض الرئوية الخلالية أو السنخيةInterstitial or alveolar disease of the lung:
يمكن لعدد كبير من الحالات أن تسبب مرضاً رئوياً خلالياً، لكن قد يكون من الصعب تمييزها عن حالات أخرى بما فيها الخباثة المرتشحة والأخماج الانتهازية ، وإن أخذ قصة مفصلة يعتبر أمراً أساسياً بما في ذلك العمر المهني والتعرض للطيور والمصادر الأخرى للعوامل العضوية التي يمكن أن تحدث أمراض الرئة.

تكون صورة الصدر الشعاعية دائماً تقريباً شاذّة وغير طبيعية، لكن يمكن للتغيرات الباكرة أن تكون طفيفة جداً، أما اختبارات الوظيفة الرئوية فتبدي عادةً عيباً حاصراً (سعة حيوية ناقصة) ونقص في نقل الغازات، وقد تظهر غازات الدم الشرياني نقص أكسجة دموية أو نقص إشباع الخضاب يمكن كشفه بقياس الأكسجة خصوصاً أثناء اختبار الجهد المنهجي والذي يمكن أن يكون قيماً في الطور الباكر للمرض، أمّا الضغط الجزئي لـ CO2 فقلما يرتفع حتى في المرض المتقدم.


4. أمراض جدار الصدر أو العضلات التنفسية Diseases of the chest wall or respiratory muscles:
وهذه تكون عادةً واضحة من القصة المرضية والفحص وصورة الصدر، ويمكن لأسباب أخرى نادرة لنقص التهوية السنخية كشذوذات جذع الدماغ ونقص التهوية السنخية البدئية ونقص التهوية السنخية في البدانة المفرطة أن تسبب اضطراب التنفس والزراق، لكن لا تكون هذه الحالات عادةً مترافقة بزلّة، كما يؤدي الضعف أو الشلل ثنائي الجانب للحجاب الحاجز إلى زلة تسوء بشكل واضح بالاستلقاء وهذا يترافق بنقص السعة الحيوية، أما المرضى المصابون بشذوذات كبيرة في جدار الصدر أو مشاكل في تحريض التهوية أو قوة العضلات التنفسية فهم عرضة لحدوث مشاكل تنفسية خلال النوم بشكل بدئي مع نقص أكسجة ليلية وفرط كربون الدم والتي تزول خلال النهار.


5. الصمة الخثرية الرئوية Pulmonary thromboembolism:
كما سنرى لاحقاً، غالباً ما تتظاهر الصمة الخثرية بزلة حادة مع أو بدون ألم صدري، من ناحية ثانية لابد من الاشتباه بالمرض الصمّي الخثري الرئوي المزمن في المرضى الذين يراجعون ببداية أكثر تدرجاً للزلة خصوصاً أولئك الذين لديهم قصة سابقة لحوادث صمية خثرية أو الذين لديهم زلة جهدية Exertional واضحة لكن مع صورة صدر طبيعية نسبياً، كما يمكن لكل من تورم الساق وارتفاع JVP أن تثير الانتباه لكنها قد تحدث أيضاً بشكل واضح في القصور القلبي.


6. الزلة النفسية المنشأ Psychogenic breathlessness:
إن الزلة غير الناتجة عن مرض عضوي قلبي أو رئوي شائعة نسبياً أيضاً، وهي تمثل مشكلة سريرية صعبة على وجه الخصوص عندما تحدث في المرضى المصابين بمرض موجود سابقاً كالربو أو المرض القلبي. وعندها يمكن التأكد من نوع الزلة عن طريق الاستفسار الدقيق فيما إذا كان الإحساس بالزلّة يختلف عن ذلك الناتج عن الجهد في الماضي، أو عن الزلة المرافقة لأي مرض قلبي أو رئوي سبق وجوده.
توصف الزلة نفسية المنشأ عادةً (بعدم القدرة على إدخال الهواء الكافي إلى الرئتين) وهذا يجعل عملية أخذ أنفاس عميقة إضافية أمراً ضرورياً، وهذا الشكل من الزلة قلما يقلق النائم ليلاً أو يوقظه لكن يمكن أن يوجد بعد الاستيقاظ من سبب آخر، وتحدث الأعراض غالباً أثناء الراحة وقد تزول تماماً بواسطة التمرين والجهد، وتستعمل مراكز تخصصية عدداً من المظاهر لإجراء حساب (النقاط) في تقييم هذه المشكلة التي كثيراً ما تدعى فرط التهوية المحدثة بالقلق، قد تكون هناك حاجة أحياناً لاختبار الجهد المنهجي للتأكد من عدم وجود سبب عضوي للزلة لدى المرضى.
إن فرط التهوية الهستريائية أو الناتجة عن الهلع Panic الواضحة تكون مترافقة مع مذل في اليدين والقدمين ومعص وتشنجات رسغية قدمية ناتجة عن القلاء Alkalosis التنفسي الحاد، وقد تمثل حالة تنفسية إسعافية لكن قلما تحدث مشكلة تشخيصية، مع ذلك ينبغي دائماً تضمينها في التشخيص التفريقي للزلّة ذات البدء الحاد . ويمكن معالجة هذا النوع من الزلة بالشكل الأمثل بإعطاء الأوكسجين وإعادة الطمأنينة للمريض بحيث يتم ذلك في مكان هادئ بشكل أفضل مما اقترح سابقاً بجعل المريض يتنفس داخل كيس مغلق.

</B></I> __DEFINE_LIKE_SHARE__

بعض العوامل الدالة على فرط تهوية نفسية المنشأ.
ـ عدم القدرة على أخذ نفس عميق.
ـ التنهد Sighing المتكرر/ التهوية الغريبة الشاذة خلال الراحة.
ـ قصر زمن حبس النفس بغياب مرض تنفسي شديد.
ـ صعوبة في إنجاز/ أو عدم انسجام مناورات قياس التنفس.
ـ ارتفاع نقاط استبيان القلق لـ Nijmegen.
ـ حدوث الأعراض أثناء فرط التهوية الذي يقع دون الحد الأعظمي.
ـ CO2 في نهاية الزفير أثناء الراحة < 4.5%.


مقاربة المريض المصاب بزلّة شديدة حادة
تعتبر الزلة الشديدة الحادة واحدة من الحالات الإسعافية الطبية الأكثر شيوعاً، وغالباً ما يكون حدوثها مفاجئاً، ويمكن بسهولة أن يرتبك السريري غير المتمرس بها، ورغم تواجد العديد من الأسباب المحتملة عادةً إلا أن الانتباه للقصة والفحص السريع لكن الدقيق سيوحي عادةً بالتشخيص الذي يمكن إثباته غالباً بواسطة الاستقصاءات الروتينية متضمنة صورة الصدر الشعاعية، وتخطيط القلب الكهربائي (ECG) وغازات الدم الشرياني.
A. القصة المرضية History:
يعتبر التحقق من سرعة بداية الزلة وشدتها أمراً هاماً وكذلك الأمر بالنسبة لمعرفة ما إذا ترافقت بأعراض قلبية وعائية (ألم صدري، خفقانات، تعرّق، غثيان) أو أعراض تنفسية (سعال، وزيز، نفث دموي، صرير، فوجود قصة سابقة لنوبات معاودة لقصور البطين الأيسر أو الربو أو سورات الـ COPD يعتبر أمراً قيماً، وأيضاً ينبغي التحقق من وجود أي تناول حديث للأدوية أو قصة أمراض أخرى (مرض كلوي، سكري أو فقر دم)، وقد يكون ضرورياً أيضاً الحصول على قصة موجزة من الأصدقاء أو الأقارب أو طاقم الإسعاف وذلك في المريض المعتل بشدة، ولابد من أخذ إمكانية استنشاق جسم أجنبي والتهاب لسان المزمار Epiglottitis الحاد بالحسبان عند الأطفال خصوصاً الدارجين وأطفال ما قبل سن المدرسة.
B. الفحص Examination:
ينبغي تقييم شدة الحالة بشكل فوري من خلال مستوى الوعي ودرجة الزراق المركزي ووجود دليل على فرط الحساسية (شرى أو وذمة وعائية Angiooedema) وانفتاح الطرق التنفسية العلوية والقدرة على التكلم (بكلمات مفردة وجمل)، والحالة القلبية الوعائية المُقيَّمة بواسطة معدل سرعة القلب ونظميته (انتظامه) وضغط الدم ودرجة التروية المحيطية، وينبغي بعد ذلك التركيز على تبقرط الأصابع Clubbing وعلى أي دليل سريري على فقر الدم أو كثرة الكريات الحمر، وأي مظاهر سريرية على السكري أو القصور الكلوي أو أي مرض مزمن.
ينبغي أن يتضمن الفحص المفصل للجهاز التنفسي سرعة التنفس والمؤشرات السريرية على احتباس CO2 ونمط التنفس ووضعية الرغامى ودرجة تمدد الصدر وتناظره وفيما إذا كانت توجد مناطق مفرطة الرنين أو أصمية على القرع.
ولابد من مقارنة أصوات التنفس على كل جانب من الصدر وفي القاعدتين، وملاحظة وجود أية أصوات تنفسية شاذّة، كما يجب قياس جريان الزفير الأعظمي كلما أمكن ذلك، وقد يشير تورم الساق لقصور قلبي أو خثار وريدي.

يظهر سلعة متعددة العقيدات خلف القص (السهم الصغير) تسبب زلّة شديدة وحادة وصرير ناتج عن انضغاط الرغامى (السهم الكبير).</B></I>

__DEFINE_LIKE_SHARE__

الألم الصدري

يعتبر الألم الصدري تظاهرة أساسية ومألوفة لكل من الأمراض القلبية والصدرية ولكن بشكل عام تُحدِث الأمراض الرئوية الألم الصدري فقط عند تواجد إصابة جنبية أو في جدار الصدر ولهذا السبب فهو يميل لأن يكون محيطياً غالباً .
ويعتبر الألم الصدري (أو الضغط أو الشد Tightness) المركزي مظهراً لانسداد الطرق التنفسية الحاد في الربو والـ COPD أو قد يكون انعكاساً لاضطرابات المري أو الأبهر الصدري، كما يعطي التهاب الرغامى ألماً صدرياً علوياً شديداً يسوء بالسعال، ويكون الألم الصدري المركزي المبهم المتواصل أيضاً مظهراً لمرض خبيث يؤثر في المنصف.


التشخيص التفريقي للألم الصدري.
المركزي:
قلبي:
ـ نقص تروية عضلي قلبي (خناق).
ـ احتشاء عضلي قلبي.
ـ التهاب عضلة قلبية.
ـ التهاب التامور.
ـ متلازمة انسدال الصمام التاجي.
أبهري:
ـ تسلخ الأبهر.
ـ أم الدم الأبهرية.
مريئي:
ـ التهاب المري.
ـ تشنج المري.
ـ متلازمة مالوري- وايس.
الصمة الرئوية الكبيرة.
منصفي:
ـ التهاب الرغامى.
ـ الخباثة.
القلق/ الانفعال 1.
المحيطي:
رئوي/جنبي:
ـ احتشاء رئوي.
ـ ذات رئة.
ـ استرواح الصدر.
ـ .خباثة.
ـ سل.
ـ اضطراب النسيج الضام.
عضلي هيكلي2.
ـ التهاب عظمي مفصلي.
ـ كسر الأضلاع/ تأذّيها.
ـ أذية العضلات الوربية.
ـ التهاب الغضروف الضلعي (متلازمة Tietze).
ـ الألم العضلي الوبائي (مرض Bornholm).


عصبي 2.
ـ انفتاق القرص بين الفقري.
ـ الحلأ النطاقي.
ـ متلازمة مخرج الصدر.
1 يمكن أيضاً أن يسبب ألم صدري محيطي.
2 يمكن أيضاً أن يسبب ألم صدري مركزي

__DEFINE_LIKE_SHARE__

النفث الدموي

إن خروج الدم بالسعال بغض النظر عن كميته عرض خطير ودائماً تقريباً يجلب المريض إلى الطبيب، ولابد من أخذ قصة واضحة لإثبات أنه نفث دم حقيقي وليس قيء دموي أو رعاف Epistaxis (نزف أنفي)، ويجب دائماً اعتبار أن سبب نفث الدم خطير حتى تمكننا الاستقصاءات المناسبة من استبعاد السرطانة القصبية والداء الصمي الخثري والسل.. إلخ .
لا يمكن تفسير العديد من نوبات نفث الدم حتى بعد الاستقصاء الكامل، ومن المحتمل أن تكون ناتجة عن خمج قصبي بسيط. وإن وجود قصة نفث دموي صغير متكرر أو وجود خيوط دموية في القشع يشير بشكل كبير لسرطانة قصبية، أما الحمى المزمنة ونقص الوزن فيمكن أن تشير للتدرن Tuberculosis، وغالباً ما تكون ذات الرئة بالمكورات الرئوية سبباً للقشع ذي اللون الصدئي Rusty لكن قد تسبب نفث دموي صريح كما تستطيع كل الأخماج الرئوية التي تسبب التقيح وتشكل الخراجة أن تفعل ذلك، ويمكن لكل من توسع القصبات والأورام الرشاشية داخل الأجواف أن يسبب نزفاً قصبياً صاعقاً وقد نجد في هؤلاء المرضى قصة إصابة سابقة بالسل أو ذات الرئة في مرحلة باكرة من الحياة. وتعتبر الصمة الخثرية الرئوية سبباً شائعاً لنفث الدم وينبغي دائماً أخذها بعين الاعتبار وأهم عوامل الخطورة الأساسية للصمة تتضمن عدم الحركة (كما في الكسور) والأمراض الخبيثة في أي عضو والقصور القلبي والحمل.
يمكن للفحص الفيزيائي أن يكشف المفاتيح التشخيصية للحالة الأساسية المستبطنة، كتبقرط الأصابع في السرطانة القصبية أو توسع القصبات، والعلامات الأخرى للخباثة كالدنف Cachexia والضخامات الكبدية واعتلال العقد اللمفية ..إلخ، والحمى أو علامات التكثف الرئوي وذات الجنب في ذات الرئة أو الاحتشاء الرئوي، وعلامات خثار الأوردة العميقة على الساق في أقلية من المرضى المصابين بالاحتشاء الرئوي، وعلامات أمراض جهازية بما فيها الطفح والفرفرية Purpura والبيلة الدموية Haematuria والنزوف الشظوية واعتلال العقد اللمفية وضخامة الطحال في الأمراض الجهازية غير الشائعة التي يمكن أن تترافق بالنفث الدموي.

أسباب النفث الدموي.
الأمراض القصبية:
ـ السرطانة.
ـ توسع القصبات.
ـ التهاب القصبات الحاد.
ـ الورم الغدي القصبي.
ـ الجسم الأجنبي.
الأمراض البرانشيمية (المتن الرئوي):
ـ التدرن.
ـ ذات الرئة المقيحة.
ـ الخراجة الرئوية.
ـ الرض.
ـ الفطر الشّعي.
ـ الأورام الرشاشية.
ـ الطفيليات (كداء الكيسات العدارية، المثقوبات).
الأمراض الوعائية الرئوية:
ـ الاحتشاء الرئوي.
ـ التهاب الشرايين العقد المتعدد.
ـ الهيموسيدروز الرئوي مجهول السبب.
ـ متلازمة غود باستور.
الأمراض القلبية الوعائية:
ـ قصور البطين الأيسر الحاد.
ـ التضيق التاجي.
ـ أم الدم الأبهرية.
الاضطرابات الدموية:
ـ الابيضاض.
ـ الناعور.
ـ تناول مضادات التخثر.
الأسباب الأكثر شيوعاً.
التدبير Management:
في النفث الدموي الحاد الصاعق ينبغي أن يخضع المريض لعناية تمريضية بحسب المصدر المتوقع للنزف ويجب أن ينعش من الناحية الحركية الدموية وبعدئذ يجرى له تنظير قصبي، وبشكل مثالي يجرى هذا تحت التخدير العام باستعمال منظار قصبي صلب وهو يسمح برشف قصبي مثالي ويمكن استعماله أيضاً للحفاظ على تهوية كافية خلال التخدير، وفي الحالات الحادة يمكن لتصوير الأوعية وإحداث انصمام شرياني قصبي (إرسال صمة عبر الشريان القصبي) Embolisation أو حتى الجراحة الرئوية الإسعافية أن ينقذ الحياة.

التصوير الوعائي للشرايين القصبية. قثطرة تصوير الأوعية وقد مررت عن طريق الشريان الفخذي والأبهر إلى الشريان القصبي الأيمن المتوسع بشكل شاذ (الأسهم)، وتشاهد مادة ظليلة تجري داخل الرئة، هذا المريض لديه توسع قصبات تالٍ للتدرن يؤثر على الفص العلوي الأيمن ورَاجع بنفث دموي كبير، ولقد أُحدث له انصمام في الشريان القصبي بشكل ناجح.
لكن في الغالبية العظمى من الحالات، نفث الدم بحد ذاته ليس مهدداً للحياة ومن الممكن اتباع سلسلة منطقية من الاستقصاءات التي تتضمن:
ـ صورة شعاعية للصدر والتي يمكن أن تقدم دليلاً واضحاً على آفة موضعة بما في ذلك الاحتشاء الرئوي أو الورم (خبيث أو سليم) أو ذات الرئة أو التدرن.
ـ تعداد الدم الكامل والفحوصات الدموية الأخرى بما فيها عوامل التخثر.
ـ التنظير القصبي الذي سيكون غالباً ضرورياً لاستبعاد سرطانة القصبات المركزية (غير مرئية على صورة الصدر) ولتأمين تشخيص نسيجي في الحالات الأخرى من الاشتباه بتنشؤ قصبي.
ـ تفريسة التهوية - التروية الرئوية وهي مفيدة لوضع تشخيص المرض الصمي الخثري الرئوي، أما التصوير الوعائي الرئوي بـ CT فيمكن أن يكون ضرورياً في المرضى المصابين بمرض رئوي سابقاً لأنه في هؤلاء المرضى يمكن لقراءة وتفسير تفريسة التهوية/التروية أن تكون صعبة.
ـ CT والذي يكون مفيداً بشكل خاص في استقصاء الآفات المحيطية المرئية على صورة الصدر والتي قد لا يكون الوصول لها ممكناً بواسطة التنظير القصبي، كما أنه يسهّل إجراء الخزعة الدقيقة بالإبرة عن طريق الجلد عندما يكون ذلك مستطباً

__DEFINE_LIKE_SHARE__

الآفة الرئوية الوحيدة شعاعياً

كثيراً ما يراجع المرضى بسبب أن صورة الصدر الشعاعية لم تكن طبيعية لديهم. وإن اكتشاف آفة محيطية وحيدة (عُقيدة) على صورة الصدر عند بالغ لديه القليل من الأعراض أو ليس لديه أية أعراض يمثل مشكلة سريرية شائعة، ويوجد العديد من أسباب الكثافة (الظل) الشعاعية المحيطية وبعضها يشاهد في، لكن السبب الأكثر احتمالاً لذلك في شخص بالغ متوسط أو متقدم العمر هي السرطانة القصبية البدئية خاصة إذا كان مدخناً.
العقيدة الرئوية الوحيدة.
الأسباب الشائعة:
ـ السرطانة القصبية.
ـ الانتقال الوحيد.
ـ ذات الرئة الموضعية.
ـ الخراجة الرئوية.
ـ الورم السلّي.
ـ الاحتشاء الرئوي.



الأسباب غير الشائعة:
ـ الأورام السليمة.
ـ اللمفوما.
ـ التشوه الشرياني الوريدي.
ـ الكيسات المائية.
ـ الكيسات قصبية المنشأ.
ـ العقيدات الرثوانية.
ـ التشظي الرئوي.
ـ الورم الدموي الرئوي.
ـ حبيبوم واغنر.
ـ الورم الكاذب (مجمع سائلي في الشق الرئوي).
ـ الورم الفطري الرشاشي (عادةً مُحاط بالهواء "هلال غازي").



A. الاستقصاءات Investigations:
1. التصوير الشعاعي Radiography:
إن الاستقصاء الوحيد الأكثر أهميةً هو تفحص صورة صدر شعاعية سابقة (في حال وجودها)، فإذا تبين أن الآفة تواجدت لأكثر من سنتين دون أن تتبدل فيمكن عندها أن تتوقع أنها غير خبيثة، وفي حال عدم وجود صور شعاعية سابقة أو إذا كانت الصور السابقة طبيعية فإن الـ CT يكون عظيم الأهمية في توضيح الآفة بدقة أكثر وإظهار وجود تكلس Clacification وتكهف Cavitation ضمنها وتحديد ما إذا كانت توجد آفات أخرى أصغر في مناطق أخرى من الرئة والتي قد لا تكون واضحة على التصوير الشعاعي التقليدي، وإن حقن مادة ظليلة وريدياً أثناء التصوير بالـ CT يزودنا بمعلومات عن توعية الآفة حيث تميل الأورام الخبيثة لإظهار تعزيز أعظمي للمادة الظليلة. كما يظهر الـ CT أيضاً اعتلال العقد اللمفية المنصفية والسريّة والذي يعتبر هاماً في تحديد مرحلة السرطانة القصبية البدئية، أما التصوير بـ FDG-PET18 عندما يكون إيجابياً فيوحي أيضاً بأن الآفة خبيثة.



2. الإجراءات الغازية Invasive procedures:
لا يمكن لتنظير القصبات أن يسمح بفحص عياني مباشر للآفة المحيطية، لكن يمكن وضع تشخيص المرض الخبيث أو الخمج بفحص غسولات القصبات وعينات فرشاة القصبات المأخوذة من قطعة الرئة التي ترى فيها الآفة على صورة الصدر الشعاعية أو الـ CT، ويمكن الحصول على خزعة من الآفة عن طريق تنظير القصبات بمساعدة المسح بالتصوير الشعاعي (الومضان الشعاعي). أما خزعة الإبرة عن طريق الجلد بتوجيه الـ CT فقد ثبت أنها الإجراء الأكثر فعالية من أجل تشخيص العقيدات الرئوية الوحيدة بقليل من الاختلاطات (استرواح الصدر والنزف)، ولكن في بعض الأحيان لا يمكن وضع التشخيص الحاسم إلاّ بالاستئصال الجراحي. عندما يكون الخمج الجرثومي ضمن التشخيص التفريقي السريري، فلابد من إعطاء الصادات خلال الفترة التي يتم فيها إجراء الاستقصاءات، ثم ينبغي أن يعاد تصوير المريض لرؤية ما إذا كان هناك نقص في حجم الظل الشعاعي، أمّا في المرضى الكهول أو المتقدمين بالعمر والذين يشتبه لديهم بآفة خبيثة بدئية لكنهم غير مؤهلين لأي شكل من أشكال المعالجة الشافية فقد يكون القرار التدبيري الأكثر ملائمة هو إعادة التصوير الشعاعي لديهم بفواصل زمنية من بضعة أسابيع

__DEFINE_LIKE_SHARE__

انصباب الجنب

يستخدم هذا التعبير عندما يتجمع سائل مصلي في المسافة الجنبية، وإن وجود قيح صريح (تقيّح جنب Empyema) أو دم (تدمي الصدر Haemothorax) في المسافة الجنبية، يمثل حالات مستقلة. يناقش تقيح الجنب في مكان آخر، وبشكل عام يتجمع السائل الجنبي نتيجة زيادة الضغط السكوني المائي hydrostatic أو نقصان الضغط التناضحي Osmotic (انصباب رشحي Transudative كما يرى في القصور القلبي والكبدي والكلوي)، أو من زيادة نفوذية الأوعية المجهرية الناتجة عن مرض في السطح الجنبي نفسه أو أذية في الرئة المتاخمة (انصباب نتحي Exudative)، وترى بعض أسباب انصباب الجنب Pleural Effusion في .

يمكن للانصباب الجنبي أن يكون أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، وغالباً ما تحدث الانصبابات ثنائية الجانب في القصور القلبي وأيضاً يمكن رؤيتها في أمراض النسيج الضام ونقص بروتين الدم، ويمكن عادةً تحديد السبب المحتمل لمعظم الانصبابات الجنبية إذا ما أخذت قصة دقيقة وأجري فحص سريري شامل، ولابد من توجيه انتباه خاص لوجود قصة خمج تنفسي حديث، ووجود مرض قلبي أو كبدي أو كلوي أو قصة تدخين، وللمهنة، كالتعرض للاسبستوز، وللتماس مع حالات تدرن، ووجود عوامل خطورة للصمة الخثرية كالتثبيت الحديث أو الجراحة.
A. المظاهر السريرية:
كثيراً ما تسبق أعراض وعلامات ذات الجنب تطور الانصباب، خصوصاً في المرضى المصابين بذات رئة مستبطنة أو احتشاء رئوي أو مرض في النسيج الضام، ولكن في كثير من الحالات أيضاً تكون بداية الانصباب مخاتلة ومخادعة، وتعتبر الزلّة العرض الوحيد الناجم عن الانصباب وشدتها تعتمد على حجم السائل وسرعة تراكمه، أمّا العلامات الفيزيائية في الصدر فتكون مرتبطة بوجود السائل في المسافة الجنبية وتضم هذه العلامات: نقصان حركات جدار الصدر في الجانب المصاب والأصمية الحجريّة بالقرع ونقص أو غياب أصوات التنفس والرنين الصوتي، وتسبب الانصبابات الكبيرة انزياحاً للرغامى والمنصف نحو الجهة المقابلة.
B. الاستقصاءات:
1. الفحص الشعاعي:
تظهر صورة الصدر الشعاعية ظلاً كثيفاً متجانساً في الأجزاء السفلية والوحشية لنصف الصدر والذي يتظلل للأعلى وأنسي الرئة الشافة للأشعة Translucent ، وقد يتوضع السائل أحياناً تحت الفص السفلي (انصباب تحت رئوي Subpulmonary) ويقلّد المظهر الشعاعي عندها ارتفاع نصف الحجاب الحاجز، وقد نرى ظلاً موضعاً عندما يتوضع الانصباب مثلاً في الشق ما بين الفصوص __DEFINE_LIKE_SHARE__

. التصوير بالأمواج فوق الصوتية:
يعتبر هذا الاستقصاء هاماً جداً في التفريق بين الانصباب الجنبي الموضع والورم الجنبي كما أنه يمكن من تفحص الحجاب الحاجز والمسافة تحت الحجابية وكذلك يساعد أيضاً على تحديد موضع الانصباب قبل البزل Aspiration وخزعة الجنب Pleural Biopsy.
3. بزل وخزعة الجنب:
يمكن الحصول على دليل أكيد على وجود انصباب فقط بواسطة بزل السائل، وبما أن فرص الحصول على التشخيص من مادة خزعة الجنب تكون أكبر بكثير من فحص السائل الجنبي لوحده لذلك تستطب الخزعة دائماً كلما تمّ إجراء بزل تشخيصي للسائل الجنبي، وبشكل مثالي ينبغي استعمال الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT لتحديد الموضع الأكثر ملائمة لكل من خزعة وبزل الجنب وفي حال لم تكن متاحة بسهولة فإنه ينبغي إدخال إبرة خزعة الجنب عبر المسافة الوربية في المنطقة ذات الأصمية الأعظمية على القرع وفي موضع الكثافة الشعاعية الأعظمية كما ظهرت على صورة الصدر الخلفية الأمامية والجانبية، ينبغي سحب 50 مل من السائل على الأقل بشكل بدئي ثم توضع في أوعية منفصلة من أجل إجراء فحص الكائنات المجهرية (بما فيها الزرع تحرياً عن السل)، والفحص الخلوي والكيميائي الحيوي، وكلما كان هناك اشتباه كبير بالسل فإنه ينبغي تزويد المخبر بحجم أكبر من السائل الجنبي، أمّا الخزعات الجنبية فيجب أخذها بعد بزل العينة الأولية من السائل الجنبي لأغراض تشخيصية وقبل أن يُباشر بأي تصريف إضافي للسائل.


يمكن لمظهر السائل أن يكون أصفر اللون أو مدمى أو قيحي أو كيلوسي، كما تعتبر معرفة الخصائص الكيماوية الحيوية للسائل الجنبي أمراً هاماً وقيماً جداً لتحديد السببية المرضية للانصباب الجنبي، ويعتبر البروتين ونازعة هيدروجين اللاكتات Lactate dehydrogenase والسكر والـ PH من أكثر المشعرات أهمية والتي يجب قياسها، ويقدم النموذج الخلوي المسيطر (عدلات، حمضات، لمفاويات، كريات الدم الحمراء)، معلومات مفيدة، ويجب دائماً فحص السائل من أجل الخلايا الخبيثة.

الانصباب الجنبي. الخواص الكيميائية الحيوية.
4. الاستقصاءات الأخرى:
إن تقييم عدد الكريات البيضاء المحيطية الإجمالي والتفصيلي واختبار السلين Tuberculin test وفحص القشع لتحري العصيات السليّة، تعتبر اختبارات روتينية ويجب إجراءها في معظم الحالات، ويمكن لتصوير الصدر الشعاعي أن يكشف عن آفة رئوية مستبطنة ويدل على طبيعتها، وفي حال كانت الرئة محجوبة ومظللة بفعل انصباب كبير فلابد من إعادة التصوير الشعاعي بعد أن يتم بزل السائل الجنبي، وهناك استقصاءات أخرى قد تكون ذات فائدة كبيرة تتضمن: تنظير القصبات وخزعة أو بزل العقد اللمفاوية الناحية المتضخمة وتنظير الصدر والاختبارات المصلية لتحري العامل الرثياني rheumatoid وأضداد النوى، ويمكن رؤية المظاهر التشخيصية الرئيسية وأكثر الأسباب أهمية للانصباب الجنبي في .

C. التدبير:

يمكن لبزل السائل الجنبي أن يكون ضرورياً لتدبير الزلّة، ولا يفضل إزالة أكثر من ليتر واحد في المرّة الأولى لأن بزل كميات أكبر قد يؤدي أحياناً لوذمة رئوية ناتجة عن عودة تمدد الرئة، وقد يحدث استرواح الصدر حتى بيد جراح حريص وحذر لذلك ينبغي دائماً إجراء تصوير شعاعي للصدر بعد بزل الجنب.
إن معالجة السبب المستبطن الأساسي، كقصور القلب أو ذات الرئة أو الصمة الرئوية أو الخراجة تحت الحجابية، ستؤدي غالباً لشفاء الانصباب، لكن قد تتطلب حالات محدودة من الانصباب إجراءات خاصة كما يُفصَّل لاحقاً.
1. انصباب الجنب المجاور لذات الرئة:
تتطلب الانصبابات الجنبية التي تحدث في سياق ذات الرئة بزلاً كاملاً وغالباً بشكل متكرر لضمان ألا يكون أي تقيح جنب (دبيلة) قد حصل أو في طور الحصول، ولإنقاص مساحة التسمك الجنبي.


2. انصباب الجنب السلّي:
يجب إعطاء المرضى الذين لديهم انصبابات سليّة معالجة كيماوية مضادة للتدرن، وتكون هنالك حاجة للقيام بالبزل بشكل أساسي إذا كان الانصباب كبيراً ومسبباً للزلة، ويمكن لإضافة البريدنيزولون 20 مغ/اليوم عن طريق الفم لـ 4-6 أسابيع في المرضى الذين لديهم انصبابات كبيرة أن تحرّض الامتصاص السريع للسائل وتجنّب الحاجة لبزل إضافي وقد تمنع التلّيف.


3. الانصبابات الخبيثة:
إن الانصبابات الناتجة عن الارتشاح الخبيث في السطوح الجنبية عادةً ما تعاود تجمعها بسرعة، وتجنباً للشدّة الناتجة عن القيام ببزولات متكررة فإنه ينبغي القيام بمحاولة لسحب كل السائل عن طريق أنبوب وربي وبعد ذلك يتم طمس المسافة الجنبية أيّ (إيثاق الجنب Pleurodesis) بواسطة حقن مواد تحدث تفاعل التهابي والتصاقات جنبية شديدة، وأكثر المواد استعمالاً هي التالك والتتراسكلين __DEFINE_LIKE_SHARE__