ملف شامل عن الامراض التنفسية

الموجودات الفيزيائية في الحالات التنفسية الشائعة

تصل الرئتان بسطحهما الإجمالي الذي يزيد على 500 م2 مباشرةً بالوسط الخارجي، لذلك يمكن للتبدلات البنيوية أو الوظيفية أو الميكروبية في الرئتين أن تكون على علاقة وثيقة بالعوامل الوبائية والبيئية والمهنية والشخصية والاجتماعية، وتعتبر الأمراض التنفسية البدئية السبب الرئيسي للمراضة وحالات الموت المبكر، كما أنّ الرئتين غالباً ما تتأثران بالأمراض متعددة الأجهزة Multisystem.
إن السبب الأكثر شيوعاً لمراجعة طبيب العائلة هو الأعراض التنفسيّة، فالربو Asthma يحدث لدى أكثر من 10% من الأطفال البريطانيين، كما أنّ السرطانة القصبية تعتبر الخباثة القاتلة الأكثر شيوعاً في العالم المتقدم، وتعد الرئة المكان الرئيسي لحدوث الأخماج الانتهازية لدى المرضى مثبطي المناعة بسبب متلازمة عوز المناعة المكتسبة (AIDS) أو بسبب الأشواط العلاجية الكيماوية المضادة للسرطان والمضادة لرفض الطعم الغيري Allograft، كما أنّ شبح السل خصوصاً بعد ظهور ذراري مقاومة لعدة أدوية ما زال مخيماً علينا.

لقد تحققت تطورات هامة في مجال الأبحاث حديثاً، فاكتشاف الآلية الوراثية للتليف الكيسي أعطانا فرصةً ذهبية لتطوير خطط المعالجة الوراثية Gene therapy بهدف استبدال المورثة المعيبة، فالرئة بشكل خاص لها الأولوية في المعالجة الوراثية كون الجسيمات المرذوذة يمكن أن تطال بشرة مسالكها الهوائية كما أن كامل بطانة الشعريات الرئوية متاحة أمام العوامل المزروقة وريدياً.

أخيراً يمكن للتطورات الحديثة في فهمنا للآليات الخلوية والجزيئية المسؤولة عن الأمراض كالربو ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) أن تقودنا إلى تطوير معالجة منطقية للأمراض بناء على الآلية المرضية في المستقبل المرتقب.

التشريح والفيزيولوجيا التطبيقيان

تتضمن الطرق التنفسية العلوية الأنف والبلعوم الأنفي والحنجرة، وتبطنها أغشية مخاطية موعاة تحمل على سطحها ظهارة مهدبة، كما تتضمن الطرق التنفسية السفلية الرغامى والقصبات والتي تشكل شجرة مترابطة من المسالك الهوائية المتصلة فيما بينها والتي تتصل في نهاية المطاف بواسطة ما يقارب 64000 قصيبة انتهائية بالأسناخ Alveoli لتشكيل العنبات Acini، وتُبَطن الطرق التنفسية السفلية بظهارة مهدبة حتى القصيبات الانتهائية، كما تحوي الحنجرة والقصبات الكبيرة مستقبلات عصبية حساسة مسؤولة عن منعكس السعال.

تعتبر بعض المعلومات عن نماذج تفرع القصبات الفصية والشدفية ضرورية لتفسير الاستقصاءات وقراءتها بما في ذلك صور الصدر الشعاعية البسيطة وصور الطبقي المحوري CT، حيث يمكننا رؤية التقسيمات الرئيسية القصبية والرئوية في .

تتألف العنبة وهي وحدة التبادل الغازي في الرئة من القصيبات التنفسية المتفرعة والتي تنتهي بعنقود من الأسناخ ، حيث تبطن الأسناخ بشكل رئيسي بخلايا ظهارية مسطحة (النموذج I من الخلايا الرئوية)، لكن تتواجد بعض الخلايا الأكثر تكعيباً وهي النموذج II من الخلايا الرئوية وتنتج هذه الأخيرة مادة السورفاكتانت Surfactant وهي مزيج من شحميات فوسفورية والتي تعمل على إنقاص التوتر السطحي للسنخ معاكسةً بذلك ميل الأسناخ للانخماص، كما يتصف النموذج II من الخلايا الرئوية أيضاً بقدرته المميزة على الانقسام وترميم وتجديد النموذج I من الخلايا الرئوية بعد الأذية التي تتعرض لها الرئة.

يضخ البطين الأيمن الدم مواجهاً المقاومة الوعائية الرئوية المنخفضة نسبياً، فيتدفق الدم عبر شبكة غنية بالشعريات ملاصقة للأسناخ مما يسهل عملية التبادل الغازي، ويؤدي ارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية الناتجة مثلاً عن صمة خثرية أو عن تغيرات مخرّبة ناتجة عن الأمراض الرئوية السادّة المزمنة COPD إلى ضخامة البطين الأيمن وما يتلو ذلك من القصور القلبي الأيمن (القلب الرئوي) في نهاية المطاف.

الأقسام القصبية الرئيسية والشقوق والفصوص والشدفات Segments الرئوية. يشغل الشق المائل موقعه بحيث يشغل الفص العلوي الأيسر موقعاً أمامياً إلى حد كبير بالنسبة للفص السفلي، وعلى الجانب الأيمن يفصل الشق المعترض Transverse الفص العلوي عن الفص المتوسط المتوضع في الناحية الأمامية والذي يكافئ الشدفة اللسينية Lingular في الجانب الأيسر، ويحدد موقع الفص الرئوي ما إذا كانت العلامات الفيزيائية بشكل رئيسي أمامية أم خلفية، ويتألف كل فص من شدفتين (قطعتين) قصبيتين رئويتين أو أكثر وهذا يعني أن النسيج الرئوي مزوّد بالفروع الرئيسية لكل قصبة فصية. الشدفات القصبية الرئوية

التبادل الغازي والتهوية والجريان الدموي والانتشار
يصبح التبادل الغازي في الرئة أدنى من الحد المثالي إذا لم تتواجد تهوية رئوية كافية وموزعة بشكل منتظم على أجزاء الرئة المختلفة ومنسجمة مع توزع منتظم أيضاً للتروية الدموية، وعلاوةً على ذلك فإن عملية التبادل الغازي قد تضطرب أيضاً بفعل الانتشار الشاذ والمعيب للأوكسجين أو أوكسيد الكربون عبر الغشاء السنخي الشعري.
وفي الممارسة السريرية فإن أهم العواقب لاختلال التبادل الغازي هي نقص أكسجة الدم Hypoxaemia وفرط كربون الدم Hypercapnia، حيث ينتج فرط كربون الدم (الضغط الجزئي لـCO2 6Kpa) عادةً عن الحالات التي تؤدي إلى نقص التهوية السنخية أو عدم تناسب وتوافق التروية مع التهوية .
وقد يكون نقص التهوية ناجماً عن تثبط المركز التنفسي في البصلة وعلى العكس من ذلك يؤدي تحريض المركز التنفسي إلى نقص كربون الدم وإلى القلاء التنفسي، ويعتقد أن عدم توافق التهوية-التروية مسؤول بشكل كبير عن فرط كربون الدم في COPD والربو الشديد.
الأسباب الشائعة لفرط كربون الدم (ارتفاع الضغط الجزئي لـCo2).
مركزية:
آفات جذع الدماغ. انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم.

عصبية عضلية:
اعتلال الأعصاب المحيطية
الوهن العضلي الوخيم. الاعتلال العضلي.
جدار الصدر:
الحدب الجنفي
التهاب الفقار المقسط (اللاصق). الرضوض

رئوية:
أمراض الطرق التنفسية السادة المزمنة (COPD)
مكن مشاهدة أسباب نقص أوكسجين الدم في (الجدول 3)، إذ يمكن اعتبار التروية الدموية ية الرئوية التي تُصرف وتضيع في رئة ضعيفة التهوية واحدةً من الأسباب الأكثر أهمية ويتجلى سريرياً بموجودات نقص أوكسجين الدم وكمثال على ذلك حالة الانسداد القصبي (الناجمة عن المفرزات، وذمة الغشاء المخاطي، التضيق القصبي، أوالأورام) وكذلك حالات تخرب النسيج المرن (مثل النفاخ الرئوي Emphysema) والانخماص Collapse أو التكثف Consolidation الرئويان، والتليف أو الوذمة، وتشوهات جدار الصدر، أمّا في الحالات التي تنقص فيها منطقة السطح البيني السنخي الشعري المتاحة للتبادل الغازي (مثلاً النفاخ الرئوي) فيمكن لخلل واضطراب الانتشار أن يسهم في نقص أكسجة الدم، قد يكون هذا التأثير غير ذي أهمية وقت الراحة لكنه قد يحد من كمية الأوكسجين التي يمكن استهلاكها خلال التمرين.
يكون الضغط الجزئي الطبيعي لـ O2 الشرياني أعلى من 12 Kpa في عمر 20 عاماً، ويهبط لحدود 11 Kpa في عمر الـ60، وفوق هذا العمر يمكن أن يحدث هبوط إضافي في الضغط الجزئي لـO2 حتى 1.3 Kpa وذلك في وضعية الاستلقاء بسبب انغلاق الطرق الهوائية الصغيرة في النواحي المنخفضة من الرئتين.
تتحرض التهوية الرئوية Ventilation في الحالات الفيزيولوجية بكل من نقص أكسجة الدم أو فرط كربون الدم، وقد يطوّر بعض مرضى الـCOPD تحملاً لفرط كربون الدم المزمن فيما بعد، ويؤدي إعطاء تراكيز عالية من الأوكسجين لمثل هؤلاء لإزالة حالة نقص الأكسجة التي كانت تعمل لديهم بشكل متواصل على تنبيه وتحريض التهوية، مما من شأنه أن يزيد فرط كربون الدم، لذلك ينبغي على المرضى المصابين بـCOPD والذين لديهم حالة فرط كربون الدم المزمن أن يتلقوا (إذا ما تطلب الأمر) تراكيز منخفضة من الأوكسجين (مثلاً 24-28%)، بحيث تُعدّل تبعاً لتحليل غازات الدم الشرياني، أمّا المرضى المصابون بالربو الصرف Pure Asthma فلا يحدث لديهم فرط مزمن في كربون الدم وبذلك يعتبر إعطاء الأكسجين آمناً ومن المهم جداً إعطاؤهم تراكيز عالية من الأوكسجين خلال سورات الربو.

آليات الدفاع في الرئة
تتعرض الرئتان يومياً وبشكل مباشر لأكثر من 7000 ليتر هواء بما يحتويه من كميات مختلفة من الجسيمات العضوية واللاعضوية، بالإضافة لإمكانية وجود جراثيم وفيروسات قاتلة، وبشكل عام تعتبر الآليات الفيزيائية بما فيها السعال هامةً وعلى وجه الخصوص في الدفاع عن الطرق التنفسية العلوية، في حين أن حماية الطرق التنفسية السفلية تتم بواسطة الآليات المخاطية الهدبية Mucociliary المعقدة وبواسطة الخصائص المضادة للميكروبات لكل من السورفاكتانت Surfactant والسوائل المبطنة للرئة Lung-Lining Fluids، وكذلك بواسطة البلاعم السنخية المقيمة Resident.

1. آليات الدفاع الفيزيائية Physical defences:
تُزال معظم الجزيئات الكبيرة من الهواء المستنشق من قبل الأنف الذي يتألف من مجموعة من المصافي Filters الحركية الهوائية الدقيقة والتي تحتوي على أشعار ناعمة وظهارة عمودية مهدبة تغطي عظام القرينات، أمّا الحنجرة فهي تعمل كمعصرة (مصرَّة) Sphincter خلال السعال والتقشع كما أنها آلية ضرورية لحماية الطريق التنفسي خلال البلع والإقياء.
2. التصفية المخاطية الهدبية Mucociliary clearance:
إنّ الجزيئات التي يزيد قطرها على 0.5 ميكرومتر والتي تنجح بالإفلات والمرور عبر الأنف ستلتقط من قبل السائل المبطن للرغامى والقصبات وتُكْنَس ويتم التخلص منها بواسطة التيار المخاطي الهدبي Mucociliary ، إنّ هذه الآلية عالية الفعالية للتخلص من الجزيئات الصغيرة وتعمل من خلال تفاعل معقد بين الأهداب التي هي عبارة عن سلسة من بروزات صغيرة على سطح الخلايا التنفسية الظهارية، وبين المخاط الذي يشكل (طوفاً عائماً Raft) على قمة الأهداب، حيث يلتقط المخاط الجزيئات الداخلة وتقوم الأهداب بعد ذلك بتجريفه نحو الأعلى، أمّا الوظائف الهامة الأخرى للمخاط فهي تتضمن التخفيف من المواد الضارة وتزليق Lubrication المسالك الهوائية وترطيب الهواء المستنشق. يفرز معظم المخاط من قبل الخلايا الكأسية ضمن الظهارة التنفسية ويتألف من بروتينات سكرية مخاطية ومجموعة بروتينات أخرى والتي رغم أنها تتواجد بتراكيز منخفضة إلا أنها تلعب دوراً هاماً في الدفاع في الشجرة القصبية.
تضعف التصفية Clearance المخاطية الهدبية بفعل العديد من العوامل التي تؤثر على وظيفة الأهداب أو تسبب لها أذية حادة، وتتضمن هذه العوامل: الملوثات والتدخين وأدوية التخدير الموضعي والعام والنواتج الجرثومية والأخماج الفيروسية، وهناك كذلك حالة نادرة ناتجة عن اضطراب صبغي جسدي مقهور (1 في 30000 ولادة حية) تدعى سوء حركية الأهداب البدئي Primary Ciliary Dyskinesia والذي يتصف بالتهاب جيوب ناكس وأخماج طرق تنفسية متكررة تتطور إلى تقيح رئوي مستمر وتوسع قصبي Bronchiectasis، وهذا يؤكد أهمية التصفية الهدبية في آليات الدفاع الرئوي ضد الجراثيم.

</B></I> __DEFINE_LIKE_SHARE__

التيار المخاطي الهدبي. صورة للفحص المجهري الإلكتروني للظهارة التنفسية تظهر عدداً ضخماً من الأهداب (C) مغطاة بالمخاط (الطوف) العائم (M).
العوامل الدفاعية في السوائل المبطنة للرئة.ـ بروتينات السورفاكتانت - طهاية الجراثيم.
ـ غلوبولينات مناعية (IgM, IgG, IgA) - طهاية الجراثيم، وتوليد الاستجابة المناعية.
ـ المتممة - طهاية الجراثيم، وتوليد الاستجابة الالتهابية.
ـ البروتينات المبيدة للجراثيم - قتل الجراثيم.
ـ مثبطات أنزيم البروتيناز - حماية أنسجة المضيف خلال الاستجابة الالتهابية.
3. السورفاكتانت والبروتينات الدفاعية الأخرى Surfactant and other defensive proteins:
إن السورفاكتانت، بالإضافة لخصائصه الفعالة على السطح السنخي والتي تعتبر هامة جداً في آلية عمل الرئة، يحتوي على عدد من البروتينات بما فيها بروتين السورفاكتانت A والتي تستطيع أن تطهو Opsonise الجراثيم والجسيمات الأخرى جاعلةً إياها عرضة للبلعمة من قبل البلاعم، كما تحتوي السوائل المبطنة للرئة أيضاً على بروتينات دفاعية تتضمن الغلوبولينات المناعية والمتممة وDefensins (ببتيدات قوية مضادة للجراثيم) ومجموعة من مضادات البروتيناز Antiproteinases (بما فيها مضاد التربسين 1) التي تلعب دوراً هاماً في حماية النسج السليمة من الأذية التي ستتعرض لها من قبل خمائر البروتيناز (الحالة للبروتين) المتحررة من الخلايا الالتهابية خلال الاستجابة الالتهابية

4. البلاعم السنخية Alveolar macrophages:
تحرس هذه الخلايا متعددة القدرات في الحالة الطبيعية المنطقة الداخلية للأسناخ حيث تبدي عدداً ضخماً من الآليات التي تتعرف من خلالها على الجراثيم والجسيمات الأجنبية الأخرى وتدمرها، كما يمكن للبلاعم المقيمة المتعددة القدرات بهذا الشكل الملفت للنظر أن تستدعي التعزيزات Reinforcements وذلك من خلال توليدها للوسائط التي تحدث الاستجابة الالتهابية وتجذب المحببات والوحيدات كما أنها أيضاً يمكن أن تولد استجابةً مناعية بواسطة إظهار المستضدات وتقديمها وبواسطة تحرير لمفوكينات Lymphokines نوعية، وأخيراً تقوم البلاعم السنخية بوظائف تنظيفيّة كانسة Scavenging هامة للتخلص من الجراثيم الميتة والخلايا الأخرى في أعقاب الخمج والالتهاب. ومع ذلك فإنه لمن الأهمية أن ندرك أن التحرير المفرط أو غير المضبوط وغير المسيطر عليه لبعض هذه المنتجات القوية للبلاعم يمكن أن يحدث التهاب مضطرب عشوائي أو استجابات مندّبة Scarring والتي من الممكن أن تكون هامة في نشوء مجموعة من الأمراض الالتهابية بما فيها الربو و COPD والحالات الالتهابية المندبة الأخرى في الرئة مثل التهاب الأسناخ المليف.

قضايا عند المسنين
الوظيفة التنفسية: ـ يشير وجود قدرة احتياطية ضخمة للجهاز التنفسي إلى إمكانية حدوث نقص هام في الوظيفة التنفسية مع التقدم في العمر مع التأثير على التنفس الطبيعي بالحد الأدنى، لكن مع تناقص القدرة على مواجهة مرض تنفسي حاد.
ـ تهبط الحجوم الرئوية تدريجياً مع العمر، إذ يهبط معدل FEV1/VC بحدود 0.2% كل سنة ابتداءاً من قيمة 70% بعمر 40-45 سنة، لكن الهبوط يكون أقل سرعة في الرجال.
ـ يوجد تراجع في استجابة التهوية لنقص الأكسجة وفرط كربون الدم في الأعمار المتقدمة، لذلك يمكن أن يسرّع التنفس بشكل أقل لدى الناس المتقدمين بالعمر من أجل أي هبوط محدد في الضغط الجزئي لـO2 أو أي ارتفاع في الضغط الجزئي لـCO2.
ـ يؤدي هبوط عدد الخلايا الظهارية الغدية إلى نقص في كمية المخاط الذي يلعب دوراً وقائياً وبالتالي تعطّل الدفاعات ضد الخمج.
ـ ينقص القبط Uptake الأعظمي للأوكسجين مع العمر وينجم هذا عن مجموعة من التبدلات في الجهازين القلبي الوعائي والتنفسي، وهذا بدوره يؤدي لنقص في المدخر القلبي التنفسي والقدرة على تحمل الجهد والتمرين.
ـ تقل حركية جدار الصدر بسبب تناقص المسافات القرصية بين الفقريّة وتعظّم الغضاريف الضلعية، أيضاً تنخفض قوة العضلات التنفسية وتحملها، ولا تكون هذه التبدلات ذات أهمية إلاّ في حال ترافقت مع مرض تنفسي آخر.
ـ يؤدي التقدم بالعمر إلى تناقص خاصية الارتداد المرن في الطرق الهوائية الصغيرة، مما يجعلها أكثر عرضة للانخماص خلال الزفير وخاصةً في المناطق المنخفضة من الرئتين، وهذا ينقص التهوية ويزيد من اضطراب وعدم توافق التهوية-التروية.
استقصاءات الأمراض التنفسيه
التصوير
1. صورة الصدر البسيطة The 'plain' chest radiography:
لا يمكن كشف العديد من الأمراض بما فيها السرطانة القصبية والتدرن الرئوي في مرحلة باكرة بدون صورة للصدر، والصورة الجانبية تقدم معلومات إضافية حول الطبيعة الممكنة لشذوذ رئوي أو جنبي أو منصفي وتحديد موضعه، كما يمكن للمقارنة مع صور سابقة أن تساعد في التفريق بين التبدل "الحديث" أو المترقي Progressive الذي يمكن أن يكون خطيراً والشذوذات "القديمة" أو المستقرة Static التي يمكن أن تكون عديمة الأهمية.
في بعض الأمراض كالـCOPD والربو لا يوجد غالباً شذوذ شعاعي، وهنا يكون التقييم الوظيفي أكثر أهمية في كشف الشذوذ.
2. التصوير الطبقي المحوسب (CT) Computed tomography (CT):
أخذ الـCT يحل عملياً محل التصوير الطبقي (المقطعي) التقليدي في المراكز التي يتوفر فيها، فالتصوير الطبقي التقليدي كان مفيداً في تحديد موقع وحجم عقدة أو كتلة رئوية وما إذا كان يوجد تكلس أو تكهف Cavitation وكذلك في تحديد مكان توضّع الآفات من أجل إجراء الخزعة بالإبرة من خلال الجلد وفي دراسة المنصف والقفص الصدري، لكن من جهة ثانية وفي كل هذه الأمثلة يعتبر التصوير الطبقي المحوسب أكثر حساسيةً ودقة.
يستعمل الـCT حالياً بشكل روتيني في التقييم السابق للعمل الجراحي لمرضى سرطان الرئة، لا سيما من أجل تقييم الانتشار المنصفي والانتقالات الكبدية أو الكظرية، ويمكن تعزيز قيمته في تصوير المنصف بشكل كبير بحقن مادة ظليلة Contrast وريدياً تقوم برسم Outlines الأوعية المنصفية وإظهارها.
أما الـCT عالي الدقة فهو يفيد بشكل خاص في تشخيص التليف الخلالي وفي كشف توسع القصبات __DEFINE_LIKE_SHARE__

تصوير طبقي محوسب CT للصدر. تظهر هذه الصورة توسعاً شديداً للقصبات (توسع قصبي) مع تسمك الجدر القصبية (الأسهم) في كل من الفصين السفليين.
التفرّس الومضاني للتهوية والتروية الرئويتين. A: عيوب متعددة في التروية تتواجد في المنطقة العلوية اليسرى والمنطقة المتوسطة اليمنى لتفريسة التروية. B: تفريسة تهوية طبيعية. المظاهر في A تشير باحتمال كبير لوجود صمة رئوية حديثة.
3. تصوير (تفرُّس) التهوية-التروية Ventilation- perfusion imaging:
إن القيمة الأساسية لهذه التقنية هي كشف الصمات الخثرية Thromboemboli الرئوية، حيث يستنشق غاز الكزينون 133Xe (تفرّس التهوية) Ventilation Scan، كما تحقن كداسات ضخمة من الألبومين أو كريات مجهرية منه موسومة بالـ 99mTc وريدياً حيث تقتنص هذه الجزيئات بشكل عابر في الأوعية الرئوية المجهرية معطيةً بذلك تفرّس التروية Perfusion Scan، حيث يمكن اكتشاف الصمة الرئوية كعيب امتلاء في تفريسة التروية ، لكن اضطراب توزع التوعية الرئوية يمكن أن يشاهد أيضاً في المرضى المصابين بالربو أو COPD أو الأشكال الأخرى لأمراض الطرق التنفسية السادّة كما تظهر لدى هؤلاء المرضى عيوب في تفريسة التهوية تقابل مناطق نقص التروية على تفريسة التروية، أما في حالة الصمة الرئوية فعيوب التروية لا تقابل العيوب على تفريسة التهوية، كما تفيد تفريسة التهوية-التروية أيضاً في التقييم السابق للعمل الجراحي للشذوذات الوظيفية في حالات سرطان الرئة والفقاعات الرئوية.
4. التصوير المقطعي بقذف البوزيترون PET) Positron emission tomography ) :
يعتبر تصوير كامل الجسم المقطعي بقذف البوزيترون باستخدام الغلوكوز المفلور منزوع الأوكسجين (FDG) 18-Fluorodeoxyglucose ذو فائدة كبيرة في استقصاء العقيدات الرئوية وفي تحديد مرحلة إصابة العقد اللمفاوية المنصفية والانتقالات البعيدة لسرطان الرئة، كما أظهرت الدراسات الحديثة أنّ الـPET-FDG يمكن أن يجنّب القيام بجراحة غير ضرورية في 20% من مرضى سرطان الرئة غير صغير الخلايا.
5. تصوير الأوعية الرئوية Pulmonary angiography:
إنها الطريقة الحاسمة لتشخيص الصمة الرئوية خصوصاً أثناء المرحلة الحادة وفي المرضى المصدومين أو عندما تكون تفريسة التهوية-التروية مشكوك فيها ولم تحسم التشخيص، إذ يجرى التصوير الوعائي الرئوي التقليدي بإدخال مادة ظليلة بواسطة قثطرة يتم إدخالها عن طريق الوريد الفخذي لداخل الشريان الرئوي الرئيسي، كما يمكن استعمال هذه القثطرة لقياس الضغط الشرياني الرئوي ولتسريب عوامل حالة للخثرة Thrombolytic مثل الستربتوكيناز.
إن تقنية تصوير الأوعية بالحذف الرقمي (DSA) يتم من خلالها تحويل الصور المأخوذة قبل حقن المادة الظليلة لمعلومات رقمية ثم تطرح من الصور المأخوذة بعد حقن المادة الظليلة، وبالنتيجة تتم إزالة العظام والبنى الواقعة في الخلفية من الصور الرقمية النهائية، وتعتبر هذه التقنية أكثر حساسية وتتطلب مادة ظليلة أقل بكثير للحصول على صورة عالية النوعية .
تتضمن التقنيات الأخرى لتصوير الشرايين الرئوية استعمال الـCT الحلزوني Spiral المعزز بحقن مادة ظليلة وتصوير الأوعية الرئوية بـCT والتي أخذت تستعمل بشكل متزايد في تشخيص الصمة الرئوية الخثرية.

تصوير وعائي رئوي بالحذف الرقمي في الرئة اليمنى. حيث يبدو طبيعياً.
الفحص التنظيري

</B></I> __DEFINE_LIKE_SHARE__

. تنظير الحنجرة Laryngoscopy:
يمكن أن تفحص الحنجرة عيانياً بشكل غير مباشر بواسطة المرآة أو بشكل مباشر بالتنظير الحنجري، وتسمح المعدات الليفية البصرية Fibreoptic بالحصول على مشاهد مكبرة.

2. تنظير القصبات Bronchoscopy:
تُفحَص كل من الرغامى والقصبات الكبيرة الرئيسية عيانياً بواسطة المنظار القصبي من النموذج الليفي البصري المرن أو الصلب، ويتطلب التنظير القصبي بالمنظار الصلب عادةً تخديراً عاماً، ويمكننا من خلال التنظير مشاهدة تغيرات بنيوية كالتشوه أو الانسداد، كما يمكننا القيام بأخذ خزعات من أيّ نسيج شاذ في اللمعة القصبية أو الجدار القصبي وكذلك الحصول على عينات بفرشاة القصبات وبإجراء غسولات قصبية ورشف بعض المحتويات بهدف إجراء فحوصات خلوية وجرثومية.
ويتحدد مجال الرؤية بقطر التفرعات القصبية تحت الشدفية Subsegmental، لكن يمكن الوصول للآفات المحيطية أحياناً بواسطة ملقط الخزعة المرن الموجه تحت المراقبة التنظيرية الومضانية Fluoroscopic.


ويمكن لعينات الخزعات الصغيرة من نسيج الرئة المأخوذة بواسطة ملاقط مُمَرَّرة عبر الجدار القصبي (خزعة عبر القصبات Transbronchial) أن تكشف عن ورم حبيبي ساركوئيدي أو أمراض خبيثة ويمكن أن تساعد في تشخيص اضطرابات قصبية مركزية معينة (كالتهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ، وذات الرئة المتعضية مجهولة السبب)، لكن كونها بشكل عام صغيرة جداً فهي ليست ذات قيمة تشخيصية في أمراض الرئة الخلالية المنتشرة.



مظاهر تنظيرية لأسفل الرغامى والمهماز (الجؤجؤ) والقصبتين الرئيسيتين اليمنى واليسرى.
3. تنظير المنصف Mediastinoscopy:
يتم إدخال منظار المنصف من خلال شق صغير في الثلمة فوق القصية للحصول على منظر للمنصف العلوي. كما يمكن من خلاله أخذ خزعات من بعض العقد المنصفية وهذا قيم جداً من أجل وضع التشخيص وتحديد ما إذا كانت سرطانة القصبات قد انتشرت إلى المنصف لأنها بذلك تعتبر غير قابلة للعمل الجراحي.

4. بزل وخزعة الجنب Pleural aspiration and biopsy:

يعتبر بزل وخزعة الجنب باستعمال إبرة أبرام Abram إجراءً أعمى (أي غير موجّه) لكنه غالباً ما يزودنا بدليل نسيجي على سبب الانصباب الجنبي، كما يمكن للخزعة بالإبرة عبر جدار الصدر (مع توجيه شعاعي) أن تساعد في الحصول على تشخيص خلوي من آفات الرئة المحيطية، لكن في الحالات الصعبة قد يكون من الضروري إجراء تنظير للصدر للحصول على عينة من النسيج المريض، كما أن الاستعمال الحديث لخزعة الرئة عن طريق التنظير الصدري بمساعدة الفيديو أنقصت الحاجة لفتح الصدر في حالات أمراض الرئة الخلالية عندما يتطلب الأمر الحصول على خزعة رئوية.



الاختبارات الجلدية
يمكن لاختبار السلين أن يكون هاماً في تشخيص التدرن، كما أن اختبارات فرط التحسس الجلدي مفيدة كذلك في استقصاء الأمراض التحسسية.
الاختبارات المناعية المصلية
يمكن لوجود مستضدات للمكورات الرئوية Pneumococcal (المعينة بالرحلان الكهربائي المناعي الضدي) في القشع، أو الدم أو البول أن يكون ذو أهمية تشخيصية كبيرة، ويمكن كذلك اكتشاف الخلايا المتوسفة التي غزاها فيروس الانفلونزا A بواسطة تقنيات الأضداد الومضانية (المتألقة)، كما أنّ العيارات المرتفعة أو العالية لأضداد بعض العوامل الممرضة (كالفيلقية أو المفطورات أو الكلاميديا أو الفيروسات) خاصة في الدم تحسم في نهاية المطاف التشخيص المشتبه به على أرضية الموجودات السريرية، وقد توجد كذلك أضداد مرسبة Precipitating كاستجابة للإصابة بالفطور كالرشاشيات أو للمستضدات المسؤولة عن التهاب الأسناخ التحسسي.
الاستقصاءات لتحري الأحياء المجهرية
لا بد من فحص كل من القشع والسائل الجنبي والمسحات البلعومية والدم والغسولات والرشافات القصبية وذلك للتحري عن الجراثيم والفطور والفيروسات، ففي بعض الحالات كما عند عزل المتفطرات السليّة فإن النتائج تضع تشخيصاً حاسماً، لكن في الحالات الأخرى فيجب تفسير الموجودات في ضوء نتائج الفحص السريري والشعاعي.
الفحص النسيجي المرضي والخلوي
غالباً ما يسمح الفحص النسيجي المرضي للمادة المستحصل عليها بالخزعة (المأخوذة من الجنب أو العقد اللمفاوية أو الرئة) بوضع تشخيص نسيجي، ولهذا الشيء أهمية خاصة عند الاشتباه بوجود خباثة أو لتوضيح التبدلات النسيجية المرضية في أمراض الرئة الخلالية، كما يمكن اكتشاف المتعضيات الهامة المسببة كما في السل أو المتكيس الكاريني أو الفطور في الغسولات القصبية أو في عينات فرشاة القصبات أو في الخزعات عبر القصبات.
ويمكن للفحص الخلوي للخلايا المتوسفة الموجودة في القشع أو السائل الجنبي أو مسحات فرشاة القصبات أو الغسولات القصبية أو الرشافة بالإبرة الدقيقة من العقد اللمفاوية أو الآفات الرئوية أن يدعم تشخيص الخباثة، لكن تبقى الخزعة النسيجية ضرورية في معظم الحالات لإثبات التشخيص، كما يمكن للنماذج الخلوية الموجودة في سائل غسل القصبات أن تساعد في تمييز التبدلات الرئوية الناتجة عن الساركوئيد عن تلك الناتجة عن التهاب الأسناخ المليّف أو التهاب الأسناخ التحسسي.

اختبار وظائف الرئة
تستعمل اختبارات الوظيفة الرئوية للمساعدة في وضع التشخيص، ولتقييم الاضطراب الوظيفي ولمراقبة المعالجة أو سير المرض، ويمكن مشاهدة الاختصارات (المصطلحات) الشائعة في اختبار وظائف الرئة في .


ينبغي لقياس التنفس البسيط Spirometry أن يكون إجراءً روتينياً يجرى من قبل الأطباء عند تقييم المريض الذي يعاني من لهاث أو زلّة تنفسية.

</B></I> __DEFINE_LIKE_SHARE__

يسلموا على الطرح
تحياتي وتقديري
هوى روحي __DEFINE_LIKE_SHARE__

الاختصارات المستعملة في اختبار الوظيفة التنفسية.


الاختصار


FEV1


يرمز الى
حجم الزفير القسري في ثانية واحدة.


الاختصار


FVC


يرمز الى
السعة الحيوية القسرية.


الاختصار


VC


يرمز الى


السعة الحيوية (بالحالة الاعتيادية أي الراحة والاسترخاء).
الاختصار
PEF
يرمز الى
جريان الزفير الأقصى (الأعظمي).
الاختصار


TLC


يرمز الى


السعة الرئوية الكليّة.


الاختصار
FRC
يرمز الى
السعة الوظيفية الباقية (الثمالية).
الاختصار
RV
يرمز الى
الحجم الباقي.
الاختصار
TLCO
يرمز الى
عامل العبور الغازي لأول أوكسيد الكربون.
الاختصار
KCo
يرمز الى
معامل العبور لأول أوكسيد الكربون.


1. قياس التنفس والجريان الأعظمي Spirometry and peak flow:
يتم الحصول على كل من حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1) والسعة الحيوية (VC) من الزفير الأعظمي القسري ومن الزفير الاعتيادي (بحالة الراحة) في مقياس التنفس، ثم تقارن النتائج مع القيم المتوقعة تبعاً للعمر والجنس والطول والمجموعة العرقية، ومن الوسائل التشخيصية الهامة أيضاً نسبة FEV1 / VC فالقيم الأصغر من 70% تشير لانسداد الطرق التنفسية ، أمّا اختبار العكوسية Reversibility (عكوسية الانسداد أو قابلية الرَّدْ) الحادّة باستعمال شادّات المستقبلات الأدرينالينية 2 الإنشاقية قصيرة التأثير (كالسالبوتامول أو التيربوتالين) فينبغي أن يجرى عندما يلاحظ وجود انسداد في الطرق التنفسية، فالعكوسيّة الكاملة (التامة) تكون مشخصة للربو.
كما يمكن للمريض أن يسجل مراقبة جريان الزفير الأعظمي (PEF) بواسطة مقياس صغير محمول في البيت أو العمل وهذا الأمر هام جداً بهدف تقييم السيطرة على الربو على أساس موضوعي، فمراقبة الجريان الأعظمي يمكن أن يقوم بها المريض لتستعمل كأساس لخطة التدبير الذاتي من قبل المريض، كما أن القياسات المتسلسلة التي تظهر أية تبدلات يومية وكذلك الاستجابات للتعرض المهني (في جو العمل) أو للمعالجة تكون قيمة جداً في تشخيص الربو وتدبيره.


2. مخططات الجريان - الحجم Flow- volume curves:
الرسم البياني للجريان مقابل الحجم خلال كل من مناورتي الزفير الأقصى والشهيق الأقصى يقدم لنا عوناً كبيراً لتفريق الانسداد المركزي للمجرى التنفسي (المؤدي إلى الصرير Stridor) من الانسداد المنتشر للمجرى التنفسي كما في الـCOPD والربو.
3. الحجوم الرئوية Lung volumes:
يتم قياس كل من السعة الرئوية الكلية والحجم الباقي بالشكل الأفضل باستعمال تخطيط التحجم لكامل الجسم Plethysmograph، لكن يمكن قياسهما أيضاً بطريقة تخفيف الهليوم (أي حساب مقدار تمدده)، وبشكل عام تؤدي الأمراض الحاصرة (المحددة) Restrictive لنقص الحجوم، أمّا الأمراض السّادة Obstructive فتؤدي لزيادة الحجوم

مخططات الحجوم السويّة ومنحنيات الجريان-الحجم الترسيمية. A :الزمن (I) خلال تنفس عادي. (II) شهيق قسري. (III) زفير قسري. B: منحنى الجريان-الحجم الترسيمي في شخص طبيعي وفي آخر مريض بـCOPD وانسداد معتدل للمجرى الهوائي.
4. قياس سعة الانتشار Measurement of diffusing capacity:
سعة الانتشار (DLCO) هي قياس قدرة الرئة على نقل الغاز من السنخ إلى الدم، ويستخدم هذا الاختبار قبط أول أوكسيد الكربون (أي التقاطه) من خلال أخذ نفس وحيد من مزيج هوائي بنسبة 0.3%، وقد اختير هذا الغاز كونه يتحد بسرعة مع خضاب الدم ويزودنا بتقييم حقيقي للانتشار عبر الغشاء الشعري السنخي.
تنقص سعة الانتشار لدى المصابين بمرض يؤثر بشكل رئيسي على الأسناخ كالتهاب الأسناخ المليف أو النفاخ الرئوي، أمّا معامل العبور (KCO) فهو قياس سعة الانتشار المعبر عنها بكل حجم للرئة المهوّاة خلال اختبار أخذ النفس الوحيد وهو يفيد في إثبات أنّ الـDLCO المنخفضة ناجمة عن مرض سنخي أكثر من كونها ناتجة عن خلل في توزع التهوية، من جهة ثانية يمكن أن نرى قيماً مرتفعة للـDLCO في حالة النزف السنخي.



5. غازات الدم الشرياني وقياس الأكسجة Arterial blood gases and oximetry:
إن قياس تركيز شاردة الهيدروجين والضغط الجزئي لـ O2 والضغط الجزئي لـCO2 وتركيز البيكربونات في الدم الشرياني ضرورية لتقييم درجة ونموذج القصور التنفسي ولقياس الحالة الحمضية القلوية الكليّة.
يزودنا استعمال مقياس الأكسجة النبضي بطريقة غير جارحة متواصلة لتقييم إشباع الأوكسجين لدى المرضى الذين تحتاج حالاتهم مراقبة مستمرة بهدف تقييم نقص أكسجة الدم واستجابتها للمعالجة بما فيها إعطاء الأوكسجين.


6. اختبارات الجهد Exercise tests:
يعتبر اختبار الجهد المنهجي مع قياس التبادل الغازي والاستجابات التنفسية والقلبية باستخدام الدراجة أو البساط المتحرك Treadmill هاماً ومفيداً في تزويدنا بتحليل تفصيلي لكل من الوظيفة التنفسية والقلبية في مريض يعاني من لهاث أو زلّة تنفسية. وإنّ اختبار الجهد مع قياس التنفس قبله وبعده يفيدنا أيضاً في توضيح وإظهار حالة الربو المُحْدَث بالجهد، وأخيراً يمكن لاختبار المشي لـ6 دقائق أو اختبار المشي المستمر جيئةً وذهاباً أن يعطينا تقييماً بسيطاً لكن موضوعي للعجز Disability أو للاستجابة للمعالجة.

</B></I> __DEFINE_LIKE_SHARE__

التظاهرات الرئيسية للأمراض الرئوية
السعال
يعتبر السعال من أكثر الأعراض مصادفةً في الأمراض التنفسية، وهو ينشأ عن تحريض النهايات العصبية الحسية في الأغشية المخاطية لكل من البلعوم والحنجرة والرغامى والقصبات. وتحدث إثارة منعكس السعال الطبيعي أيضاً ما بعد الأخماج الفيروسية والقلس المريئي Reflux والتقطير (السيلان) الأنفي الخلفي والربو (النوع الذي يتظاهر بالسعال) وفي 10-15% من المرضى (خصوصاً النساء) الذين يتناولون مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين ACE، وقد ينشأ السعال بشكل نادر أيضاً نتيجة تحريض وريقة الجنب الجدارية كما في أثناء بزل الانصباب الجنبي، ولقد شرحت طبيعة وخصائص السعال الناشئ
لا تكون الخاصية الانفجارية Explosive للسعال الطبيعي موجودةً في المرضى الذين لديهم انسداد شديد في السبيل التنفسي أو شلل في العضلات التنفسية أو شلل الحبال الصوتية، فشلل حبل صوتي واحد يُحدث سعالاً متطاولاً ومنخفض الطبقة وغير فعال وبقري bovine مصحوب ببحة، ويلاحظ لدى المرضى الذين يعانون من حساسية في منعكس السعال بشكل نموذجي أعراضاً تحدث بسبب تبدلات درجة حرارة الهواء أو التعرض لدخان السجائر أو العطور. أمّا تواجد الصرير Stridor فيشير إلى انسداد جزئي في السبيل الهوائي الرئيسي (كوذمة الحنجرة أو وجود ورم أو استنشاق جسم أجنبي) وهذا يتطلب استقصاء ومعالجة عاجلين. ويكون إنتاج القشع شائعاً لدى المرضى المصابين بسعال حاد أو مزمن ويمكن لكل من طبيعة القشع ومظهره أن يقدما مفتاحاً قيماً لمعرفة السببية المرضيّة .
إن الأسباب الأكثر شيوعاً للسعال الحاد أو العابر تتعلق بأخماج الطريق التنفسي السفلي الناتجة عن الفيروسات أو التقطير الأنفي الخلفي الناتج عن التهاب الأنف والجيوب أو لدى تخلّص الحلق من المفرزات الناتجة عن التهاب الحنجرة أو البلعوم، أما السعال الحاد الحادث في سياق أكثر الأمراض خطورة، كذات الرئة أو الاستنشاق أو قصور القلب الاحتقاني أو الصمة الرئوية، فيوضع تشخيصه بسهولة عادةً وذلك اعتماداً على وجود المظاهر السريرية الأخرى.
كثيراً ما يمثل المرضى المصابون بسعال مزمن تحدياً تشخيصياً كبيراً، خصوصاً لدى هؤلاء الأشخاص الذين كان فحصهم الفيزيائي طبيعياً وكذلك صورة الصدر ودراسات الوظيفة الرئوية، وفي هذا السياق يمكن تفسير معظم حالات السعال بالتقطير الأنفي الخلفي لمرض في الأنف أو الجيوب أو بالربو حيث قد يكون السعال التظاهرة السريرية الرئيسية أو الوحيدة، كما يمكن تفسير السعال بالقلس المعدي المريئي وهذا الأخير قد يتطلب مقياساً نقّالاً للـ PH أو تجربة مطولةً للمعالجة المضادة للقلس لوضع التشخيص.
ويمكن للإصابة بالسعال الديكي في البالغين أن تؤدي أيضاً لسعال متطاول وينبغي دائماً الاشتباه به في هؤلاء المماسين للأطفال بشكل وثيق، وعلى الرغم من أنّ أقل من 1% من المرضى المصابين بسرطانة قصبية المنشأ لديهم صورة طبيعية وقت المراجعة إلا أنه يفضل إجراء التنظير القصبي الليفي البصري أو التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني Spiral CT للطرق الهوائية في معظم البالغين الذين يعانون من بداية حديثة لسعال غير مفسر (خصوصاً لدى المدخنين) لأن هذا قد يكشف النقاب عن ورم داخل قصبي أو جسم أجنبي غير متوقع

الزلّة

مقدمة:
يمكن تعريف ضيق النفس أو الزلّة Dyspnoea بأنها شعور شخصي مزعج بالجهد التنفسي، وهي عرض شائع للأمراض القلبية والتنفسية لكن يمكن لها أن تحدث نتيجة اضطرابات في أجهزة أخرى كما في الحماض الكيتوني السكري أو في فقر الدم الشديد.
غالباً ما يصف المرضى الذين يعانون من الزلة والمصابون بالربو أو COPD حالتهم بقول (ضيق في الصدر) كما يترافق الألم الجنبي لأي سبب كان مع تحدد في التنفس.
وبلغة الفيزيولوجيا العامة يحس المرضى عادةً بانزعاج إما من ازدياد معدل أو حافز التهوية والتي يمكن أن تُحرض بمجموعة من العوامل أو من أي حالة مرضية تسبب نقصاً كافياً في سعة التهوية ، ولكن هناك عوامل أخرى بما فيها تحريض المستقبلات داخل الرئوية (كمستقبلات J) تزيد من استجابة التهوية في العديد من الاضطرابات القصبية الرئوية، وفي كثير من الحالات يكون للزلة حتماً سببيات مرضية متعددة العوامل فمثلاً الأخماج التنفسية الحادة يمكن أن تحرّض سرعة التنفس نتيجة الحمى ونقص الأكسجة الدموية وفي الحالات الشديدة نتيجة الحمّاض الدموي Acidaemia وفرط كربون الدم، كما يمكن أيضاً أن تنقص سعة التهوية بسبب زيادة المقاومة القصبية وتحدد التهوية بفعل الألم الجنبي.
الأساس الفيزيولوجي للزلّة. زيادة حافز التهوية:
ـ ارتفاع الضغط الجزئي لـ CO2 مثال COPD.


ـ انخفاض الضغط الجزئي لـ O2 - مثال أمراض القلب الولادية المزرِّقة، الربو، COPD.


ـ الحمّاض الدموي- مثال الحماض الكيتوني، الحماض اللبني.


ـ التمرين والجهد.


ـ الحمى. نقصان سعة التهوية:
ـ نقص الحجم الرئوي، مثال أمراض الرئة الحاصرة- ذات الرئة، الوذمة الرئوية، أمراض الرئة الخلالية.

__DEFINE_LIKE_SHARE__