المساعد الشخصي الرقمي

مشاهدة النسخة كاملة : ملف شامل عن الامراض التنفسية


قمر الحمايل
28-06-2014, 04:52 AM
الموجودات الفيزيائية في الحالات التنفسية الشائعة



تصل الرئتان بسطحهما الإجمالي الذي يزيد على 500 م2 مباشرةً بالوسط الخارجي، لذلك يمكن للتبدلات البنيوية أو الوظيفية أو الميكروبية في الرئتين أن تكون على علاقة وثيقة بالعوامل الوبائية والبيئية والمهنية والشخصية والاجتماعية، وتعتبر الأمراض التنفسية البدئية السبب الرئيسي للمراضة وحالات الموت المبكر، كما أنّ الرئتين غالباً ما تتأثران بالأمراض متعددة الأجهزة Multisystem.
إن السبب الأكثر شيوعاً لمراجعة طبيب العائلة هو الأعراض التنفسيّة، فالربو Asthma يحدث لدى أكثر من 10% من الأطفال البريطانيين، كما أنّ السرطانة القصبية تعتبر الخباثة القاتلة الأكثر شيوعاً في العالم المتقدم، وتعد الرئة المكان الرئيسي لحدوث الأخماج الانتهازية لدى المرضى مثبطي المناعة بسبب متلازمة عوز المناعة المكتسبة (AIDS) أو بسبب الأشواط العلاجية الكيماوية المضادة للسرطان والمضادة لرفض الطعم الغيري Allograft، كما أنّ شبح السل خصوصاً بعد ظهور ذراري مقاومة لعدة أدوية ما زال مخيماً علينا.


لقد تحققت تطورات هامة في مجال الأبحاث حديثاً، فاكتشاف الآلية الوراثية للتليف الكيسي أعطانا فرصةً ذهبية لتطوير خطط المعالجة الوراثية Gene therapy بهدف استبدال المورثة المعيبة، فالرئة بشكل خاص لها الأولوية في المعالجة الوراثية كون الجسيمات المرذوذة يمكن أن تطال بشرة مسالكها الهوائية كما أن كامل بطانة الشعريات الرئوية متاحة أمام العوامل المزروقة وريدياً.


أخيراً يمكن للتطورات الحديثة في فهمنا للآليات الخلوية والجزيئية المسؤولة عن الأمراض كالربو ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) أن تقودنا إلى تطوير معالجة منطقية للأمراض بناء على الآلية المرضية في المستقبل المرتقب.


التشريح والفيزيولوجيا التطبيقيان


تتضمن الطرق التنفسية العلوية الأنف والبلعوم الأنفي والحنجرة، وتبطنها أغشية مخاطية موعاة تحمل على سطحها ظهارة مهدبة، كما تتضمن الطرق التنفسية السفلية الرغامى والقصبات والتي تشكل شجرة مترابطة من المسالك الهوائية المتصلة فيما بينها والتي تتصل في نهاية المطاف بواسطة ما يقارب 64000 قصيبة انتهائية بالأسناخ Alveoli لتشكيل العنبات Acini، وتُبَطن الطرق التنفسية السفلية بظهارة مهدبة حتى القصيبات الانتهائية، كما تحوي الحنجرة والقصبات الكبيرة مستقبلات عصبية حساسة مسؤولة عن منعكس السعال.


تعتبر بعض المعلومات عن نماذج تفرع القصبات الفصية والشدفية ضرورية لتفسير الاستقصاءات وقراءتها بما في ذلك صور الصدر الشعاعية البسيطة وصور الطبقي المحوري CT، حيث يمكننا رؤية التقسيمات الرئيسية القصبية والرئوية في .


تتألف العنبة وهي وحدة التبادل الغازي في الرئة من القصيبات التنفسية المتفرعة والتي تنتهي بعنقود من الأسناخ ، حيث تبطن الأسناخ بشكل رئيسي بخلايا ظهارية مسطحة (النموذج I من الخلايا الرئوية)، لكن تتواجد بعض الخلايا الأكثر تكعيباً وهي النموذج II من الخلايا الرئوية وتنتج هذه الأخيرة مادة السورفاكتانت Surfactant وهي مزيج من شحميات فوسفورية والتي تعمل على إنقاص التوتر السطحي للسنخ معاكسةً بذلك ميل الأسناخ للانخماص، كما يتصف النموذج II من الخلايا الرئوية أيضاً بقدرته المميزة على الانقسام وترميم وتجديد النموذج I من الخلايا الرئوية بعد الأذية التي تتعرض لها الرئة.


يضخ البطين الأيمن الدم مواجهاً المقاومة الوعائية الرئوية المنخفضة نسبياً، فيتدفق الدم عبر شبكة غنية بالشعريات ملاصقة للأسناخ مما يسهل عملية التبادل الغازي، ويؤدي ارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية الناتجة مثلاً عن صمة خثرية أو عن تغيرات مخرّبة ناتجة عن الأمراض الرئوية السادّة المزمنة COPD إلى ضخامة البطين الأيمن وما يتلو ذلك من القصور القلبي الأيمن (القلب الرئوي) في نهاية المطاف.


الأقسام القصبية الرئيسية والشقوق والفصوص والشدفات Segments الرئوية. يشغل الشق المائل موقعه بحيث يشغل الفص العلوي الأيسر موقعاً أمامياً إلى حد كبير بالنسبة للفص السفلي، وعلى الجانب الأيمن يفصل الشق المعترض Transverse الفص العلوي عن الفص المتوسط المتوضع في الناحية الأمامية والذي يكافئ الشدفة اللسينية Lingular في الجانب الأيسر، ويحدد موقع الفص الرئوي ما إذا كانت العلامات الفيزيائية بشكل رئيسي أمامية أم خلفية، ويتألف كل فص من شدفتين (قطعتين) قصبيتين رئويتين أو أكثر وهذا يعني أن النسيج الرئوي مزوّد بالفروع الرئيسية لكل قصبة فصية. الشدفات القصبية الرئوية


التبادل الغازي والتهوية والجريان الدموي والانتشار
يصبح التبادل الغازي في الرئة أدنى من الحد المثالي إذا لم تتواجد تهوية رئوية كافية وموزعة بشكل منتظم على أجزاء الرئة المختلفة ومنسجمة مع توزع منتظم أيضاً للتروية الدموية، وعلاوةً على ذلك فإن عملية التبادل الغازي قد تضطرب أيضاً بفعل الانتشار الشاذ والمعيب للأوكسجين أو أوكسيد الكربون عبر الغشاء السنخي الشعري.
وفي الممارسة السريرية فإن أهم العواقب لاختلال التبادل الغازي هي نقص أكسجة الدم Hypoxaemia وفرط كربون الدم Hypercapnia، حيث ينتج فرط كربون الدم (الضغط الجزئي لـCO2 6Kpa) عادةً عن الحالات التي تؤدي إلى نقص التهوية السنخية أو عدم تناسب وتوافق التروية مع التهوية .
وقد يكون نقص التهوية ناجماً عن تثبط المركز التنفسي في البصلة وعلى العكس من ذلك يؤدي تحريض المركز التنفسي إلى نقص كربون الدم وإلى القلاء التنفسي، ويعتقد أن عدم توافق التهوية-التروية مسؤول بشكل كبير عن فرط كربون الدم في COPD والربو الشديد.
الأسباب الشائعة لفرط كربون الدم (ارتفاع الضغط الجزئي لـCo2).
مركزية:
آفات جذع الدماغ. انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم.


عصبية عضلية:
اعتلال الأعصاب المحيطية
الوهن العضلي الوخيم. الاعتلال العضلي.
جدار الصدر:
الحدب الجنفي
التهاب الفقار المقسط (اللاصق). الرضوض


رئوية:
أمراض الطرق التنفسية السادة المزمنة (COPD)
مكن مشاهدة أسباب نقص أوكسجين الدم في (الجدول 3)، إذ يمكن اعتبار التروية الدموية ية الرئوية التي تُصرف وتضيع في رئة ضعيفة التهوية واحدةً من الأسباب الأكثر أهمية ويتجلى سريرياً بموجودات نقص أوكسجين الدم وكمثال على ذلك حالة الانسداد القصبي (الناجمة عن المفرزات، وذمة الغشاء المخاطي، التضيق القصبي، أوالأورام) وكذلك حالات تخرب النسيج المرن (مثل النفاخ الرئوي Emphysema) والانخماص Collapse أو التكثف Consolidation الرئويان، والتليف أو الوذمة، وتشوهات جدار الصدر، أمّا في الحالات التي تنقص فيها منطقة السطح البيني السنخي الشعري المتاحة للتبادل الغازي (مثلاً النفاخ الرئوي) فيمكن لخلل واضطراب الانتشار أن يسهم في نقص أكسجة الدم، قد يكون هذا التأثير غير ذي أهمية وقت الراحة لكنه قد يحد من كمية الأوكسجين التي يمكن استهلاكها خلال التمرين.
يكون الضغط الجزئي الطبيعي لـ O2 الشرياني أعلى من 12 Kpa في عمر 20 عاماً، ويهبط لحدود 11 Kpa في عمر الـ60، وفوق هذا العمر يمكن أن يحدث هبوط إضافي في الضغط الجزئي لـO2 حتى 1.3 Kpa وذلك في وضعية الاستلقاء بسبب انغلاق الطرق الهوائية الصغيرة في النواحي المنخفضة من الرئتين.
تتحرض التهوية الرئوية Ventilation في الحالات الفيزيولوجية بكل من نقص أكسجة الدم أو فرط كربون الدم، وقد يطوّر بعض مرضى الـCOPD تحملاً لفرط كربون الدم المزمن فيما بعد، ويؤدي إعطاء تراكيز عالية من الأوكسجين لمثل هؤلاء لإزالة حالة نقص الأكسجة التي كانت تعمل لديهم بشكل متواصل على تنبيه وتحريض التهوية، مما من شأنه أن يزيد فرط كربون الدم، لذلك ينبغي على المرضى المصابين بـCOPD والذين لديهم حالة فرط كربون الدم المزمن أن يتلقوا (إذا ما تطلب الأمر) تراكيز منخفضة من الأوكسجين (مثلاً 24-28%)، بحيث تُعدّل تبعاً لتحليل غازات الدم الشرياني، أمّا المرضى المصابون بالربو الصرف Pure Asthma فلا يحدث لديهم فرط مزمن في كربون الدم وبذلك يعتبر إعطاء الأكسجين آمناً ومن المهم جداً إعطاؤهم تراكيز عالية من الأوكسجين خلال سورات الربو.


آليات الدفاع في الرئة
تتعرض الرئتان يومياً وبشكل مباشر لأكثر من 7000 ليتر هواء بما يحتويه من كميات مختلفة من الجسيمات العضوية واللاعضوية، بالإضافة لإمكانية وجود جراثيم وفيروسات قاتلة، وبشكل عام تعتبر الآليات الفيزيائية بما فيها السعال هامةً وعلى وجه الخصوص في الدفاع عن الطرق التنفسية العلوية، في حين أن حماية الطرق التنفسية السفلية تتم بواسطة الآليات المخاطية الهدبية Mucociliary المعقدة وبواسطة الخصائص المضادة للميكروبات لكل من السورفاكتانت Surfactant والسوائل المبطنة للرئة Lung-Lining Fluids، وكذلك بواسطة البلاعم السنخية المقيمة Resident.


1. آليات الدفاع الفيزيائية Physical defences:
تُزال معظم الجزيئات الكبيرة من الهواء المستنشق من قبل الأنف الذي يتألف من مجموعة من المصافي Filters الحركية الهوائية الدقيقة والتي تحتوي على أشعار ناعمة وظهارة عمودية مهدبة تغطي عظام القرينات، أمّا الحنجرة فهي تعمل كمعصرة (مصرَّة) Sphincter خلال السعال والتقشع كما أنها آلية ضرورية لحماية الطريق التنفسي خلال البلع والإقياء.
2. التصفية المخاطية الهدبية Mucociliary clearance:
إنّ الجزيئات التي يزيد قطرها على 0.5 ميكرومتر والتي تنجح بالإفلات والمرور عبر الأنف ستلتقط من قبل السائل المبطن للرغامى والقصبات وتُكْنَس ويتم التخلص منها بواسطة التيار المخاطي الهدبي Mucociliary ، إنّ هذه الآلية عالية الفعالية للتخلص من الجزيئات الصغيرة وتعمل من خلال تفاعل معقد بين الأهداب التي هي عبارة عن سلسة من بروزات صغيرة على سطح الخلايا التنفسية الظهارية، وبين المخاط الذي يشكل (طوفاً عائماً Raft) على قمة الأهداب، حيث يلتقط المخاط الجزيئات الداخلة وتقوم الأهداب بعد ذلك بتجريفه نحو الأعلى، أمّا الوظائف الهامة الأخرى للمخاط فهي تتضمن التخفيف من المواد الضارة وتزليق Lubrication المسالك الهوائية وترطيب الهواء المستنشق. يفرز معظم المخاط من قبل الخلايا الكأسية ضمن الظهارة التنفسية ويتألف من بروتينات سكرية مخاطية ومجموعة بروتينات أخرى والتي رغم أنها تتواجد بتراكيز منخفضة إلا أنها تلعب دوراً هاماً في الدفاع في الشجرة القصبية.
تضعف التصفية Clearance المخاطية الهدبية بفعل العديد من العوامل التي تؤثر على وظيفة الأهداب أو تسبب لها أذية حادة، وتتضمن هذه العوامل: الملوثات والتدخين وأدوية التخدير الموضعي والعام والنواتج الجرثومية والأخماج الفيروسية، وهناك كذلك حالة نادرة ناتجة عن اضطراب صبغي جسدي مقهور (1 في 30000 ولادة حية) تدعى سوء حركية الأهداب البدئي Primary Ciliary Dyskinesia والذي يتصف بالتهاب جيوب ناكس وأخماج طرق تنفسية متكررة تتطور إلى تقيح رئوي مستمر وتوسع قصبي Bronchiectasis، وهذا يؤكد أهمية التصفية الهدبية في آليات الدفاع الرئوي ضد الجراثيم.



</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 04:54 AM
التيار المخاطي الهدبي. صورة للفحص المجهري الإلكتروني للظهارة التنفسية تظهر عدداً ضخماً من الأهداب (C) مغطاة بالمخاط (الطوف) العائم (M).
العوامل الدفاعية في السوائل المبطنة للرئة.ـ بروتينات السورفاكتانت - طهاية الجراثيم.
ـ غلوبولينات مناعية (IgM, IgG, IgA) - طهاية الجراثيم، وتوليد الاستجابة المناعية.
ـ المتممة - طهاية الجراثيم، وتوليد الاستجابة الالتهابية.
ـ البروتينات المبيدة للجراثيم - قتل الجراثيم.
ـ مثبطات أنزيم البروتيناز - حماية أنسجة المضيف خلال الاستجابة الالتهابية.
3. السورفاكتانت والبروتينات الدفاعية الأخرى Surfactant and other defensive proteins:
إن السورفاكتانت، بالإضافة لخصائصه الفعالة على السطح السنخي والتي تعتبر هامة جداً في آلية عمل الرئة، يحتوي على عدد من البروتينات بما فيها بروتين السورفاكتانت A والتي تستطيع أن تطهو Opsonise الجراثيم والجسيمات الأخرى جاعلةً إياها عرضة للبلعمة من قبل البلاعم، كما تحتوي السوائل المبطنة للرئة أيضاً على بروتينات دفاعية تتضمن الغلوبولينات المناعية والمتممة وDefensins (ببتيدات قوية مضادة للجراثيم) ومجموعة من مضادات البروتيناز Antiproteinases (بما فيها مضاد التربسين 1) التي تلعب دوراً هاماً في حماية النسج السليمة من الأذية التي ستتعرض لها من قبل خمائر البروتيناز (الحالة للبروتين) المتحررة من الخلايا الالتهابية خلال الاستجابة الالتهابية

4. البلاعم السنخية Alveolar macrophages:
تحرس هذه الخلايا متعددة القدرات في الحالة الطبيعية المنطقة الداخلية للأسناخ حيث تبدي عدداً ضخماً من الآليات التي تتعرف من خلالها على الجراثيم والجسيمات الأجنبية الأخرى وتدمرها، كما يمكن للبلاعم المقيمة المتعددة القدرات بهذا الشكل الملفت للنظر أن تستدعي التعزيزات Reinforcements وذلك من خلال توليدها للوسائط التي تحدث الاستجابة الالتهابية وتجذب المحببات والوحيدات كما أنها أيضاً يمكن أن تولد استجابةً مناعية بواسطة إظهار المستضدات وتقديمها وبواسطة تحرير لمفوكينات Lymphokines نوعية، وأخيراً تقوم البلاعم السنخية بوظائف تنظيفيّة كانسة Scavenging هامة للتخلص من الجراثيم الميتة والخلايا الأخرى في أعقاب الخمج والالتهاب. ومع ذلك فإنه لمن الأهمية أن ندرك أن التحرير المفرط أو غير المضبوط وغير المسيطر عليه لبعض هذه المنتجات القوية للبلاعم يمكن أن يحدث التهاب مضطرب عشوائي أو استجابات مندّبة Scarring والتي من الممكن أن تكون هامة في نشوء مجموعة من الأمراض الالتهابية بما فيها الربو و COPD والحالات الالتهابية المندبة الأخرى في الرئة مثل التهاب الأسناخ المليف.

قضايا عند المسنين
الوظيفة التنفسية: ـ يشير وجود قدرة احتياطية ضخمة للجهاز التنفسي إلى إمكانية حدوث نقص هام في الوظيفة التنفسية مع التقدم في العمر مع التأثير على التنفس الطبيعي بالحد الأدنى، لكن مع تناقص القدرة على مواجهة مرض تنفسي حاد.
ـ تهبط الحجوم الرئوية تدريجياً مع العمر، إذ يهبط معدل FEV1/VC بحدود 0.2% كل سنة ابتداءاً من قيمة 70% بعمر 40-45 سنة، لكن الهبوط يكون أقل سرعة في الرجال.
ـ يوجد تراجع في استجابة التهوية لنقص الأكسجة وفرط كربون الدم في الأعمار المتقدمة، لذلك يمكن أن يسرّع التنفس بشكل أقل لدى الناس المتقدمين بالعمر من أجل أي هبوط محدد في الضغط الجزئي لـO2 أو أي ارتفاع في الضغط الجزئي لـCO2.
ـ يؤدي هبوط عدد الخلايا الظهارية الغدية إلى نقص في كمية المخاط الذي يلعب دوراً وقائياً وبالتالي تعطّل الدفاعات ضد الخمج.
ـ ينقص القبط Uptake الأعظمي للأوكسجين مع العمر وينجم هذا عن مجموعة من التبدلات في الجهازين القلبي الوعائي والتنفسي، وهذا بدوره يؤدي لنقص في المدخر القلبي التنفسي والقدرة على تحمل الجهد والتمرين.
ـ تقل حركية جدار الصدر بسبب تناقص المسافات القرصية بين الفقريّة وتعظّم الغضاريف الضلعية، أيضاً تنخفض قوة العضلات التنفسية وتحملها، ولا تكون هذه التبدلات ذات أهمية إلاّ في حال ترافقت مع مرض تنفسي آخر.
ـ يؤدي التقدم بالعمر إلى تناقص خاصية الارتداد المرن في الطرق الهوائية الصغيرة، مما يجعلها أكثر عرضة للانخماص خلال الزفير وخاصةً في المناطق المنخفضة من الرئتين، وهذا ينقص التهوية ويزيد من اضطراب وعدم توافق التهوية-التروية.
استقصاءات الأمراض التنفسيه
التصوير
1. صورة الصدر البسيطة The 'plain' chest radiography:
لا يمكن كشف العديد من الأمراض بما فيها السرطانة القصبية والتدرن الرئوي في مرحلة باكرة بدون صورة للصدر، والصورة الجانبية تقدم معلومات إضافية حول الطبيعة الممكنة لشذوذ رئوي أو جنبي أو منصفي وتحديد موضعه، كما يمكن للمقارنة مع صور سابقة أن تساعد في التفريق بين التبدل "الحديث" أو المترقي Progressive الذي يمكن أن يكون خطيراً والشذوذات "القديمة" أو المستقرة Static التي يمكن أن تكون عديمة الأهمية.
في بعض الأمراض كالـCOPD والربو لا يوجد غالباً شذوذ شعاعي، وهنا يكون التقييم الوظيفي أكثر أهمية في كشف الشذوذ.
2. التصوير الطبقي المحوسب (CT) Computed tomography (CT):
أخذ الـCT يحل عملياً محل التصوير الطبقي (المقطعي) التقليدي في المراكز التي يتوفر فيها، فالتصوير الطبقي التقليدي كان مفيداً في تحديد موقع وحجم عقدة أو كتلة رئوية وما إذا كان يوجد تكلس أو تكهف Cavitation وكذلك في تحديد مكان توضّع الآفات من أجل إجراء الخزعة بالإبرة من خلال الجلد وفي دراسة المنصف والقفص الصدري، لكن من جهة ثانية وفي كل هذه الأمثلة يعتبر التصوير الطبقي المحوسب أكثر حساسيةً ودقة.
يستعمل الـCT حالياً بشكل روتيني في التقييم السابق للعمل الجراحي لمرضى سرطان الرئة، لا سيما من أجل تقييم الانتشار المنصفي والانتقالات الكبدية أو الكظرية، ويمكن تعزيز قيمته في تصوير المنصف بشكل كبير بحقن مادة ظليلة Contrast وريدياً تقوم برسم Outlines الأوعية المنصفية وإظهارها.
أما الـCT عالي الدقة فهو يفيد بشكل خاص في تشخيص التليف الخلالي وفي كشف توسع القصبات

قمر الحمايل
28-06-2014, 04:55 AM
تصوير طبقي محوسب CT للصدر. تظهر هذه الصورة توسعاً شديداً للقصبات (توسع قصبي) مع تسمك الجدر القصبية (الأسهم) في كل من الفصين السفليين.
التفرّس الومضاني للتهوية والتروية الرئويتين. A: عيوب متعددة في التروية تتواجد في المنطقة العلوية اليسرى والمنطقة المتوسطة اليمنى لتفريسة التروية. B: تفريسة تهوية طبيعية. المظاهر في A تشير باحتمال كبير لوجود صمة رئوية حديثة.
3. تصوير (تفرُّس) التهوية-التروية Ventilation- perfusion imaging:
إن القيمة الأساسية لهذه التقنية هي كشف الصمات الخثرية Thromboemboli الرئوية، حيث يستنشق غاز الكزينون 133Xe (تفرّس التهوية) Ventilation Scan، كما تحقن كداسات ضخمة من الألبومين أو كريات مجهرية منه موسومة بالـ 99mTc وريدياً حيث تقتنص هذه الجزيئات بشكل عابر في الأوعية الرئوية المجهرية معطيةً بذلك تفرّس التروية Perfusion Scan، حيث يمكن اكتشاف الصمة الرئوية كعيب امتلاء في تفريسة التروية ، لكن اضطراب توزع التوعية الرئوية يمكن أن يشاهد أيضاً في المرضى المصابين بالربو أو COPD أو الأشكال الأخرى لأمراض الطرق التنفسية السادّة كما تظهر لدى هؤلاء المرضى عيوب في تفريسة التهوية تقابل مناطق نقص التروية على تفريسة التروية، أما في حالة الصمة الرئوية فعيوب التروية لا تقابل العيوب على تفريسة التهوية، كما تفيد تفريسة التهوية-التروية أيضاً في التقييم السابق للعمل الجراحي للشذوذات الوظيفية في حالات سرطان الرئة والفقاعات الرئوية.
4. التصوير المقطعي بقذف البوزيترون PET) Positron emission tomography ) :
يعتبر تصوير كامل الجسم المقطعي بقذف البوزيترون باستخدام الغلوكوز المفلور منزوع الأوكسجين (FDG) 18-Fluorodeoxyglucose ذو فائدة كبيرة في استقصاء العقيدات الرئوية وفي تحديد مرحلة إصابة العقد اللمفاوية المنصفية والانتقالات البعيدة لسرطان الرئة، كما أظهرت الدراسات الحديثة أنّ الـPET-FDG يمكن أن يجنّب القيام بجراحة غير ضرورية في 20% من مرضى سرطان الرئة غير صغير الخلايا.
5. تصوير الأوعية الرئوية Pulmonary angiography:
إنها الطريقة الحاسمة لتشخيص الصمة الرئوية خصوصاً أثناء المرحلة الحادة وفي المرضى المصدومين أو عندما تكون تفريسة التهوية-التروية مشكوك فيها ولم تحسم التشخيص، إذ يجرى التصوير الوعائي الرئوي التقليدي بإدخال مادة ظليلة بواسطة قثطرة يتم إدخالها عن طريق الوريد الفخذي لداخل الشريان الرئوي الرئيسي، كما يمكن استعمال هذه القثطرة لقياس الضغط الشرياني الرئوي ولتسريب عوامل حالة للخثرة Thrombolytic مثل الستربتوكيناز.
إن تقنية تصوير الأوعية بالحذف الرقمي (DSA) يتم من خلالها تحويل الصور المأخوذة قبل حقن المادة الظليلة لمعلومات رقمية ثم تطرح من الصور المأخوذة بعد حقن المادة الظليلة، وبالنتيجة تتم إزالة العظام والبنى الواقعة في الخلفية من الصور الرقمية النهائية، وتعتبر هذه التقنية أكثر حساسية وتتطلب مادة ظليلة أقل بكثير للحصول على صورة عالية النوعية .
تتضمن التقنيات الأخرى لتصوير الشرايين الرئوية استعمال الـCT الحلزوني Spiral المعزز بحقن مادة ظليلة وتصوير الأوعية الرئوية بـCT والتي أخذت تستعمل بشكل متزايد في تشخيص الصمة الرئوية الخثرية.

تصوير وعائي رئوي بالحذف الرقمي في الرئة اليمنى. حيث يبدو طبيعياً.
الفحص التنظيري


</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 04:56 AM
. تنظير الحنجرة Laryngoscopy:
يمكن أن تفحص الحنجرة عيانياً بشكل غير مباشر بواسطة المرآة أو بشكل مباشر بالتنظير الحنجري، وتسمح المعدات الليفية البصرية Fibreoptic بالحصول على مشاهد مكبرة.

2. تنظير القصبات Bronchoscopy:
تُفحَص كل من الرغامى والقصبات الكبيرة الرئيسية عيانياً بواسطة المنظار القصبي من النموذج الليفي البصري المرن أو الصلب، ويتطلب التنظير القصبي بالمنظار الصلب عادةً تخديراً عاماً، ويمكننا من خلال التنظير مشاهدة تغيرات بنيوية كالتشوه أو الانسداد، كما يمكننا القيام بأخذ خزعات من أيّ نسيج شاذ في اللمعة القصبية أو الجدار القصبي وكذلك الحصول على عينات بفرشاة القصبات وبإجراء غسولات قصبية ورشف بعض المحتويات بهدف إجراء فحوصات خلوية وجرثومية.
ويتحدد مجال الرؤية بقطر التفرعات القصبية تحت الشدفية Subsegmental، لكن يمكن الوصول للآفات المحيطية أحياناً بواسطة ملقط الخزعة المرن الموجه تحت المراقبة التنظيرية الومضانية Fluoroscopic.


ويمكن لعينات الخزعات الصغيرة من نسيج الرئة المأخوذة بواسطة ملاقط مُمَرَّرة عبر الجدار القصبي (خزعة عبر القصبات Transbronchial) أن تكشف عن ورم حبيبي ساركوئيدي أو أمراض خبيثة ويمكن أن تساعد في تشخيص اضطرابات قصبية مركزية معينة (كالتهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ، وذات الرئة المتعضية مجهولة السبب)، لكن كونها بشكل عام صغيرة جداً فهي ليست ذات قيمة تشخيصية في أمراض الرئة الخلالية المنتشرة.
http://www.t1111t.com/vb/


مظاهر تنظيرية لأسفل الرغامى والمهماز (الجؤجؤ) والقصبتين الرئيسيتين اليمنى واليسرى.
3. تنظير المنصف Mediastinoscopy:
يتم إدخال منظار المنصف من خلال شق صغير في الثلمة فوق القصية للحصول على منظر للمنصف العلوي. كما يمكن من خلاله أخذ خزعات من بعض العقد المنصفية وهذا قيم جداً من أجل وضع التشخيص وتحديد ما إذا كانت سرطانة القصبات قد انتشرت إلى المنصف لأنها بذلك تعتبر غير قابلة للعمل الجراحي.

4. بزل وخزعة الجنب Pleural aspiration and biopsy:

يعتبر بزل وخزعة الجنب باستعمال إبرة أبرام Abram إجراءً أعمى (أي غير موجّه) لكنه غالباً ما يزودنا بدليل نسيجي على سبب الانصباب الجنبي، كما يمكن للخزعة بالإبرة عبر جدار الصدر (مع توجيه شعاعي) أن تساعد في الحصول على تشخيص خلوي من آفات الرئة المحيطية، لكن في الحالات الصعبة قد يكون من الضروري إجراء تنظير للصدر للحصول على عينة من النسيج المريض، كما أن الاستعمال الحديث لخزعة الرئة عن طريق التنظير الصدري بمساعدة الفيديو أنقصت الحاجة لفتح الصدر في حالات أمراض الرئة الخلالية عندما يتطلب الأمر الحصول على خزعة رئوية.



الاختبارات الجلدية
يمكن لاختبار السلين أن يكون هاماً في تشخيص التدرن، كما أن اختبارات فرط التحسس الجلدي مفيدة كذلك في استقصاء الأمراض التحسسية.
الاختبارات المناعية المصلية
يمكن لوجود مستضدات للمكورات الرئوية Pneumococcal (المعينة بالرحلان الكهربائي المناعي الضدي) في القشع، أو الدم أو البول أن يكون ذو أهمية تشخيصية كبيرة، ويمكن كذلك اكتشاف الخلايا المتوسفة التي غزاها فيروس الانفلونزا A بواسطة تقنيات الأضداد الومضانية (المتألقة)، كما أنّ العيارات المرتفعة أو العالية لأضداد بعض العوامل الممرضة (كالفيلقية أو المفطورات أو الكلاميديا أو الفيروسات) خاصة في الدم تحسم في نهاية المطاف التشخيص المشتبه به على أرضية الموجودات السريرية، وقد توجد كذلك أضداد مرسبة Precipitating كاستجابة للإصابة بالفطور كالرشاشيات أو للمستضدات المسؤولة عن التهاب الأسناخ التحسسي.
الاستقصاءات لتحري الأحياء المجهرية
لا بد من فحص كل من القشع والسائل الجنبي والمسحات البلعومية والدم والغسولات والرشافات القصبية وذلك للتحري عن الجراثيم والفطور والفيروسات، ففي بعض الحالات كما عند عزل المتفطرات السليّة فإن النتائج تضع تشخيصاً حاسماً، لكن في الحالات الأخرى فيجب تفسير الموجودات في ضوء نتائج الفحص السريري والشعاعي.
الفحص النسيجي المرضي والخلوي
غالباً ما يسمح الفحص النسيجي المرضي للمادة المستحصل عليها بالخزعة (المأخوذة من الجنب أو العقد اللمفاوية أو الرئة) بوضع تشخيص نسيجي، ولهذا الشيء أهمية خاصة عند الاشتباه بوجود خباثة أو لتوضيح التبدلات النسيجية المرضية في أمراض الرئة الخلالية، كما يمكن اكتشاف المتعضيات الهامة المسببة كما في السل أو المتكيس الكاريني أو الفطور في الغسولات القصبية أو في عينات فرشاة القصبات أو في الخزعات عبر القصبات.
ويمكن للفحص الخلوي للخلايا المتوسفة الموجودة في القشع أو السائل الجنبي أو مسحات فرشاة القصبات أو الغسولات القصبية أو الرشافة بالإبرة الدقيقة من العقد اللمفاوية أو الآفات الرئوية أن يدعم تشخيص الخباثة، لكن تبقى الخزعة النسيجية ضرورية في معظم الحالات لإثبات التشخيص، كما يمكن للنماذج الخلوية الموجودة في سائل غسل القصبات أن تساعد في تمييز التبدلات الرئوية الناتجة عن الساركوئيد عن تلك الناتجة عن التهاب الأسناخ المليّف أو التهاب الأسناخ التحسسي.



اختبار وظائف الرئة
تستعمل اختبارات الوظيفة الرئوية للمساعدة في وضع التشخيص، ولتقييم الاضطراب الوظيفي ولمراقبة المعالجة أو سير المرض، ويمكن مشاهدة الاختصارات (المصطلحات) الشائعة في اختبار وظائف الرئة في .


ينبغي لقياس التنفس البسيط Spirometry أن يكون إجراءً روتينياً يجرى من قبل الأطباء عند تقييم المريض الذي يعاني من لهاث أو زلّة تنفسية.


</B></I>

عاشقة الحمايل
28-06-2014, 04:57 AM
يسلموا على الطرح
تحياتي وتقديري
هوى روحي

قمر الحمايل
28-06-2014, 04:57 AM
الاختصارات المستعملة في اختبار الوظيفة التنفسية.


الاختصار


FEV1


يرمز الى
حجم الزفير القسري في ثانية واحدة.


الاختصار


FVC


يرمز الى
السعة الحيوية القسرية.


الاختصار


VC


يرمز الى


السعة الحيوية (بالحالة الاعتيادية أي الراحة والاسترخاء).
الاختصار
PEF
يرمز الى
جريان الزفير الأقصى (الأعظمي).
الاختصار


TLC


يرمز الى


السعة الرئوية الكليّة.


الاختصار
FRC
يرمز الى
السعة الوظيفية الباقية (الثمالية).
الاختصار
RV
يرمز الى
الحجم الباقي.
الاختصار
TLCO
يرمز الى
عامل العبور الغازي لأول أوكسيد الكربون.
الاختصار
KCo
يرمز الى
معامل العبور لأول أوكسيد الكربون.


1. قياس التنفس والجريان الأعظمي Spirometry and peak flow:
يتم الحصول على كل من حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1) والسعة الحيوية (VC) من الزفير الأعظمي القسري ومن الزفير الاعتيادي (بحالة الراحة) في مقياس التنفس، ثم تقارن النتائج مع القيم المتوقعة تبعاً للعمر والجنس والطول والمجموعة العرقية، ومن الوسائل التشخيصية الهامة أيضاً نسبة FEV1 / VC فالقيم الأصغر من 70% تشير لانسداد الطرق التنفسية ، أمّا اختبار العكوسية Reversibility (عكوسية الانسداد أو قابلية الرَّدْ) الحادّة باستعمال شادّات المستقبلات الأدرينالينية 2 الإنشاقية قصيرة التأثير (كالسالبوتامول أو التيربوتالين) فينبغي أن يجرى عندما يلاحظ وجود انسداد في الطرق التنفسية، فالعكوسيّة الكاملة (التامة) تكون مشخصة للربو.
كما يمكن للمريض أن يسجل مراقبة جريان الزفير الأعظمي (PEF) بواسطة مقياس صغير محمول في البيت أو العمل وهذا الأمر هام جداً بهدف تقييم السيطرة على الربو على أساس موضوعي، فمراقبة الجريان الأعظمي يمكن أن يقوم بها المريض لتستعمل كأساس لخطة التدبير الذاتي من قبل المريض، كما أن القياسات المتسلسلة التي تظهر أية تبدلات يومية وكذلك الاستجابات للتعرض المهني (في جو العمل) أو للمعالجة تكون قيمة جداً في تشخيص الربو وتدبيره.


2. مخططات الجريان - الحجم Flow- volume curves:
الرسم البياني للجريان مقابل الحجم خلال كل من مناورتي الزفير الأقصى والشهيق الأقصى يقدم لنا عوناً كبيراً لتفريق الانسداد المركزي للمجرى التنفسي (المؤدي إلى الصرير Stridor) من الانسداد المنتشر للمجرى التنفسي كما في الـCOPD والربو.
3. الحجوم الرئوية Lung volumes:
يتم قياس كل من السعة الرئوية الكلية والحجم الباقي بالشكل الأفضل باستعمال تخطيط التحجم لكامل الجسم Plethysmograph، لكن يمكن قياسهما أيضاً بطريقة تخفيف الهليوم (أي حساب مقدار تمدده)، وبشكل عام تؤدي الأمراض الحاصرة (المحددة) Restrictive لنقص الحجوم، أمّا الأمراض السّادة Obstructive فتؤدي لزيادة الحجوم


مخططات الحجوم السويّة ومنحنيات الجريان-الحجم الترسيمية. A :الزمن (I) خلال تنفس عادي. (II) شهيق قسري. (III) زفير قسري. B: منحنى الجريان-الحجم الترسيمي في شخص طبيعي وفي آخر مريض بـCOPD وانسداد معتدل للمجرى الهوائي.
4. قياس سعة الانتشار Measurement of diffusing capacity:
سعة الانتشار (DLCO) هي قياس قدرة الرئة على نقل الغاز من السنخ إلى الدم، ويستخدم هذا الاختبار قبط أول أوكسيد الكربون (أي التقاطه) من خلال أخذ نفس وحيد من مزيج هوائي بنسبة 0.3%، وقد اختير هذا الغاز كونه يتحد بسرعة مع خضاب الدم ويزودنا بتقييم حقيقي للانتشار عبر الغشاء الشعري السنخي.
تنقص سعة الانتشار لدى المصابين بمرض يؤثر بشكل رئيسي على الأسناخ كالتهاب الأسناخ المليف أو النفاخ الرئوي، أمّا معامل العبور (KCO) فهو قياس سعة الانتشار المعبر عنها بكل حجم للرئة المهوّاة خلال اختبار أخذ النفس الوحيد وهو يفيد في إثبات أنّ الـDLCO المنخفضة ناجمة عن مرض سنخي أكثر من كونها ناتجة عن خلل في توزع التهوية، من جهة ثانية يمكن أن نرى قيماً مرتفعة للـDLCO في حالة النزف السنخي.



5. غازات الدم الشرياني وقياس الأكسجة Arterial blood gases and oximetry:
إن قياس تركيز شاردة الهيدروجين والضغط الجزئي لـ O2 والضغط الجزئي لـCO2 وتركيز البيكربونات في الدم الشرياني ضرورية لتقييم درجة ونموذج القصور التنفسي ولقياس الحالة الحمضية القلوية الكليّة.
يزودنا استعمال مقياس الأكسجة النبضي بطريقة غير جارحة متواصلة لتقييم إشباع الأوكسجين لدى المرضى الذين تحتاج حالاتهم مراقبة مستمرة بهدف تقييم نقص أكسجة الدم واستجابتها للمعالجة بما فيها إعطاء الأوكسجين.


6. اختبارات الجهد Exercise tests:
يعتبر اختبار الجهد المنهجي مع قياس التبادل الغازي والاستجابات التنفسية والقلبية باستخدام الدراجة أو البساط المتحرك Treadmill هاماً ومفيداً في تزويدنا بتحليل تفصيلي لكل من الوظيفة التنفسية والقلبية في مريض يعاني من لهاث أو زلّة تنفسية. وإنّ اختبار الجهد مع قياس التنفس قبله وبعده يفيدنا أيضاً في توضيح وإظهار حالة الربو المُحْدَث بالجهد، وأخيراً يمكن لاختبار المشي لـ6 دقائق أو اختبار المشي المستمر جيئةً وذهاباً أن يعطينا تقييماً بسيطاً لكن موضوعي للعجز Disability أو للاستجابة للمعالجة.




</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 04:58 AM
التظاهرات الرئيسية للأمراض الرئوية
السعال
يعتبر السعال من أكثر الأعراض مصادفةً في الأمراض التنفسية، وهو ينشأ عن تحريض النهايات العصبية الحسية في الأغشية المخاطية لكل من البلعوم والحنجرة والرغامى والقصبات. وتحدث إثارة منعكس السعال الطبيعي أيضاً ما بعد الأخماج الفيروسية والقلس المريئي Reflux والتقطير (السيلان) الأنفي الخلفي والربو (النوع الذي يتظاهر بالسعال) وفي 10-15% من المرضى (خصوصاً النساء) الذين يتناولون مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين ACE، وقد ينشأ السعال بشكل نادر أيضاً نتيجة تحريض وريقة الجنب الجدارية كما في أثناء بزل الانصباب الجنبي، ولقد شرحت طبيعة وخصائص السعال الناشئ
لا تكون الخاصية الانفجارية Explosive للسعال الطبيعي موجودةً في المرضى الذين لديهم انسداد شديد في السبيل التنفسي أو شلل في العضلات التنفسية أو شلل الحبال الصوتية، فشلل حبل صوتي واحد يُحدث سعالاً متطاولاً ومنخفض الطبقة وغير فعال وبقري bovine مصحوب ببحة، ويلاحظ لدى المرضى الذين يعانون من حساسية في منعكس السعال بشكل نموذجي أعراضاً تحدث بسبب تبدلات درجة حرارة الهواء أو التعرض لدخان السجائر أو العطور. أمّا تواجد الصرير Stridor فيشير إلى انسداد جزئي في السبيل الهوائي الرئيسي (كوذمة الحنجرة أو وجود ورم أو استنشاق جسم أجنبي) وهذا يتطلب استقصاء ومعالجة عاجلين. ويكون إنتاج القشع شائعاً لدى المرضى المصابين بسعال حاد أو مزمن ويمكن لكل من طبيعة القشع ومظهره أن يقدما مفتاحاً قيماً لمعرفة السببية المرضيّة .
إن الأسباب الأكثر شيوعاً للسعال الحاد أو العابر تتعلق بأخماج الطريق التنفسي السفلي الناتجة عن الفيروسات أو التقطير الأنفي الخلفي الناتج عن التهاب الأنف والجيوب أو لدى تخلّص الحلق من المفرزات الناتجة عن التهاب الحنجرة أو البلعوم، أما السعال الحاد الحادث في سياق أكثر الأمراض خطورة، كذات الرئة أو الاستنشاق أو قصور القلب الاحتقاني أو الصمة الرئوية، فيوضع تشخيصه بسهولة عادةً وذلك اعتماداً على وجود المظاهر السريرية الأخرى.
كثيراً ما يمثل المرضى المصابون بسعال مزمن تحدياً تشخيصياً كبيراً، خصوصاً لدى هؤلاء الأشخاص الذين كان فحصهم الفيزيائي طبيعياً وكذلك صورة الصدر ودراسات الوظيفة الرئوية، وفي هذا السياق يمكن تفسير معظم حالات السعال بالتقطير الأنفي الخلفي لمرض في الأنف أو الجيوب أو بالربو حيث قد يكون السعال التظاهرة السريرية الرئيسية أو الوحيدة، كما يمكن تفسير السعال بالقلس المعدي المريئي وهذا الأخير قد يتطلب مقياساً نقّالاً للـ PH أو تجربة مطولةً للمعالجة المضادة للقلس لوضع التشخيص.
ويمكن للإصابة بالسعال الديكي في البالغين أن تؤدي أيضاً لسعال متطاول وينبغي دائماً الاشتباه به في هؤلاء المماسين للأطفال بشكل وثيق، وعلى الرغم من أنّ أقل من 1% من المرضى المصابين بسرطانة قصبية المنشأ لديهم صورة طبيعية وقت المراجعة إلا أنه يفضل إجراء التنظير القصبي الليفي البصري أو التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني Spiral CT للطرق الهوائية في معظم البالغين الذين يعانون من بداية حديثة لسعال غير مفسر (خصوصاً لدى المدخنين) لأن هذا قد يكشف النقاب عن ورم داخل قصبي أو جسم أجنبي غير متوقع



الزلّة

مقدمة:
يمكن تعريف ضيق النفس أو الزلّة Dyspnoea بأنها شعور شخصي مزعج بالجهد التنفسي، وهي عرض شائع للأمراض القلبية والتنفسية لكن يمكن لها أن تحدث نتيجة اضطرابات في أجهزة أخرى كما في الحماض الكيتوني السكري أو في فقر الدم الشديد.
غالباً ما يصف المرضى الذين يعانون من الزلة والمصابون بالربو أو COPD حالتهم بقول (ضيق في الصدر) كما يترافق الألم الجنبي لأي سبب كان مع تحدد في التنفس.
وبلغة الفيزيولوجيا العامة يحس المرضى عادةً بانزعاج إما من ازدياد معدل أو حافز التهوية والتي يمكن أن تُحرض بمجموعة من العوامل أو من أي حالة مرضية تسبب نقصاً كافياً في سعة التهوية ، ولكن هناك عوامل أخرى بما فيها تحريض المستقبلات داخل الرئوية (كمستقبلات J) تزيد من استجابة التهوية في العديد من الاضطرابات القصبية الرئوية، وفي كثير من الحالات يكون للزلة حتماً سببيات مرضية متعددة العوامل فمثلاً الأخماج التنفسية الحادة يمكن أن تحرّض سرعة التنفس نتيجة الحمى ونقص الأكسجة الدموية وفي الحالات الشديدة نتيجة الحمّاض الدموي Acidaemia وفرط كربون الدم، كما يمكن أيضاً أن تنقص سعة التهوية بسبب زيادة المقاومة القصبية وتحدد التهوية بفعل الألم الجنبي.
الأساس الفيزيولوجي للزلّة. زيادة حافز التهوية:
ـ ارتفاع الضغط الجزئي لـ CO2 مثال COPD.


ـ انخفاض الضغط الجزئي لـ O2 - مثال أمراض القلب الولادية المزرِّقة، الربو، COPD.


ـ الحمّاض الدموي- مثال الحماض الكيتوني، الحماض اللبني.


ـ التمرين والجهد.


ـ الحمى. نقصان سعة التهوية:
ـ نقص الحجم الرئوي، مثال أمراض الرئة الحاصرة- ذات الرئة، الوذمة الرئوية، أمراض الرئة الخلالية.

قمر الحمايل
28-06-2014, 04:59 AM
ـ الألم الجنبي.


ـ زيادة مقاومة جريان الهواء، مثال الربو، COPD، انسداد الطرق التنفسية العلوية أو الحنجرة.
رغم أن فهم الأساس الفيزيولوجي للزلة يعتبر أمراً مفيداً، إلاّ أن المرضى كثيراً ما يحضرون إلى الطبيب إما كحالة إسعافية بزلّة حادة (مع أعراض واضحة حتى أثناء الراحة) أو كزلة مزمنة تحدث على الجهد، وبناء على ذلك يعتبر وصف أسباب الزلة بهذا الشكل أمراً مفيداً


مقاربة للتشخيص التفريقي في مريض مصاب

بزلة تنفسية جهدية مزمنة
1. الأمراض الرئوية السادة المزمنة Chronic obstructive pulmonary disease (COPD):
تتواجد عادةً قصة زلة جهدية غالباً ما تكون مترافقة بوزيز طوال عدة أشهر أو سنوات مع انخفاض ثابت في القدرة على القيام بالجهد (في البداية زلة عند صعود التلال أو الأدراج لكن وفي نهاية المطاف بعد مشي بضع خطوات على أرض منبسطة)، إن القاعدة هي حدوث السعال المزمن المنتج للقشع والذي يكون أكثر إزعاجاً في الصباح وغالباً ما توجد قصة سورات Exacerbations حادة ناكسة ومعاودة وذلك عادةً في أشهر الشتاء، في المرحلة المتقدمة للمرض يمكن أن تحدث زلّة اضطجاعية وزلّة ليلية وتورم في الكاحلين كنتيجة لحدوث القلب الرئوي Cor pulmonale.


ويعتبر كل من الزراق Cyanosis المركزي أثناء الراحة أو بعد الجهد الأصغري، والوزيز وزم الشفاه خلال الزفير، والسحب الوربي خلال الشهيق موجودات شائعة أثناء الفحص، كما يمكن أن توجد زيادة في القطر الأمامي الخلفي للصدر (الصدر البرميلي Barrel) وقد يوجد نقص في المسافة الحلقية القصية مع (شد رغامي) أثناء الشهيق.
يمكن لصورة الصدر الشعاعية أن تظهر علامات فرط انتفاخ الرئة و/أو وجود فقاعات رئوية، كما قد تظهر غازات الدم الشرياني نقصاً في الأكسجة الدموية وفرط كربون الدم وارتفاع بيكربونات المصل مما يشير للقصور التنفسي نمط II المعاوض Compensated، وإن ملاحظة أنّ المرضى المراجعين بنموذج II من القصور التنفسي قد لا يكون لديهم زلّة يعتبر أمراً هاماً، وسيظهر قياس التنفس غالباً عيباً ساداً Obstructive شديداً مع انخفاض FEV1 وتحسناً ولو أنه قليل بعد المعالجة بالموسعات القصبية.


2. الأمراض القلبية Heart disease:
غالباً ما تكون هناك صعوبة في التفريق بين الزلة الناتجة عن مرض قلبي وبين تلك الناتجة عن مرض رئوي، فقد تحدث قصة السعال والوزيز والزلة الليلية في القصور القلبي بالإضافة إلى المرضى المصابين بمرض رئوي، لكن وجود قصة خنّاق Angina أو ارتفاع التوتر الشرياني Hypertension يمكن أن تكون مفيدة في الدلالة على سبب قلبي .


إذا تبين بالفحص وجود زيادة في حجم القلب يستدل عليها بانزياح صدمة القمة وارتفاع في ضغط الأوردة الوداجية (JVP) ونفخات قلبية Murmurs فهذا قد يدل على مرض قلبي (رغم أن هذه العلامات يمكن أن تحدث في القلب الرئوي الشديد)، ويمكن لصورة الصدر البسيطة أن تظهر ضخامة قلبية وقد يعطي الـ ECG دليلاً على مرض بطيني أيسر، كما يمكن لغازات الدم الشرياني أن تكون قيمةً لأنه بحال عدم وجود تحويلة Shunt داخل قلبية أو وذمة رئوية واضحة فإن الضغط الجزئي لـ O2 في المرض القلبي لا ينقص عادةً بشكل هام ويكون الضغط الجزئي لـ CO2 منخفضاً أو سوياً.
المظاهر التي تميّز الزلة القلبية عن غير القلبية. ملاحظة: الزلة غير القلبية يمكن أن توجد بشكل مشارك للمرض القلبي الخفي أو العرضي، كما أن العوامل النفسية يمكن أن تضخم الأعراض القلبية أو غير القلبية أو تحدث بشكل منعزل.
3. الأمراض الرئوية الخلالية أو السنخيةInterstitial or alveolar disease of the lung:
يمكن لعدد كبير من الحالات أن تسبب مرضاً رئوياً خلالياً، لكن قد يكون من الصعب تمييزها عن حالات أخرى بما فيها الخباثة المرتشحة والأخماج الانتهازية ، وإن أخذ قصة مفصلة يعتبر أمراً أساسياً بما في ذلك العمر المهني والتعرض للطيور والمصادر الأخرى للعوامل العضوية التي يمكن أن تحدث أمراض الرئة.

تكون صورة الصدر الشعاعية دائماً تقريباً شاذّة وغير طبيعية، لكن يمكن للتغيرات الباكرة أن تكون طفيفة جداً، أما اختبارات الوظيفة الرئوية فتبدي عادةً عيباً حاصراً (سعة حيوية ناقصة) ونقص في نقل الغازات، وقد تظهر غازات الدم الشرياني نقص أكسجة دموية أو نقص إشباع الخضاب يمكن كشفه بقياس الأكسجة خصوصاً أثناء اختبار الجهد المنهجي والذي يمكن أن يكون قيماً في الطور الباكر للمرض، أمّا الضغط الجزئي لـ CO2 فقلما يرتفع حتى في المرض المتقدم.


4. أمراض جدار الصدر أو العضلات التنفسية Diseases of the chest wall or respiratory muscles:
وهذه تكون عادةً واضحة من القصة المرضية والفحص وصورة الصدر، ويمكن لأسباب أخرى نادرة لنقص التهوية السنخية كشذوذات جذع الدماغ ونقص التهوية السنخية البدئية ونقص التهوية السنخية في البدانة المفرطة أن تسبب اضطراب التنفس والزراق، لكن لا تكون هذه الحالات عادةً مترافقة بزلّة، كما يؤدي الضعف أو الشلل ثنائي الجانب للحجاب الحاجز إلى زلة تسوء بشكل واضح بالاستلقاء وهذا يترافق بنقص السعة الحيوية، أما المرضى المصابون بشذوذات كبيرة في جدار الصدر أو مشاكل في تحريض التهوية أو قوة العضلات التنفسية فهم عرضة لحدوث مشاكل تنفسية خلال النوم بشكل بدئي مع نقص أكسجة ليلية وفرط كربون الدم والتي تزول خلال النهار.


5. الصمة الخثرية الرئوية Pulmonary thromboembolism:
كما سنرى لاحقاً، غالباً ما تتظاهر الصمة الخثرية بزلة حادة مع أو بدون ألم صدري، من ناحية ثانية لابد من الاشتباه بالمرض الصمّي الخثري الرئوي المزمن في المرضى الذين يراجعون ببداية أكثر تدرجاً للزلة خصوصاً أولئك الذين لديهم قصة سابقة لحوادث صمية خثرية أو الذين لديهم زلة جهدية Exertional واضحة لكن مع صورة صدر طبيعية نسبياً، كما يمكن لكل من تورم الساق وارتفاع JVP أن تثير الانتباه لكنها قد تحدث أيضاً بشكل واضح في القصور القلبي.


6. الزلة النفسية المنشأ Psychogenic breathlessness:
إن الزلة غير الناتجة عن مرض عضوي قلبي أو رئوي شائعة نسبياً أيضاً، وهي تمثل مشكلة سريرية صعبة على وجه الخصوص عندما تحدث في المرضى المصابين بمرض موجود سابقاً كالربو أو المرض القلبي. وعندها يمكن التأكد من نوع الزلة عن طريق الاستفسار الدقيق فيما إذا كان الإحساس بالزلّة يختلف عن ذلك الناتج عن الجهد في الماضي، أو عن الزلة المرافقة لأي مرض قلبي أو رئوي سبق وجوده.
توصف الزلة نفسية المنشأ عادةً (بعدم القدرة على إدخال الهواء الكافي إلى الرئتين) وهذا يجعل عملية أخذ أنفاس عميقة إضافية أمراً ضرورياً، وهذا الشكل من الزلة قلما يقلق النائم ليلاً أو يوقظه لكن يمكن أن يوجد بعد الاستيقاظ من سبب آخر، وتحدث الأعراض غالباً أثناء الراحة وقد تزول تماماً بواسطة التمرين والجهد، وتستعمل مراكز تخصصية عدداً من المظاهر لإجراء حساب (النقاط) في تقييم هذه المشكلة التي كثيراً ما تدعى فرط التهوية المحدثة بالقلق، قد تكون هناك حاجة أحياناً لاختبار الجهد المنهجي للتأكد من عدم وجود سبب عضوي للزلة لدى المرضى.
إن فرط التهوية الهستريائية أو الناتجة عن الهلع Panic الواضحة تكون مترافقة مع مذل في اليدين والقدمين ومعص وتشنجات رسغية قدمية ناتجة عن القلاء Alkalosis التنفسي الحاد، وقد تمثل حالة تنفسية إسعافية لكن قلما تحدث مشكلة تشخيصية، مع ذلك ينبغي دائماً تضمينها في التشخيص التفريقي للزلّة ذات البدء الحاد . ويمكن معالجة هذا النوع من الزلة بالشكل الأمثل بإعطاء الأوكسجين وإعادة الطمأنينة للمريض بحيث يتم ذلك في مكان هادئ بشكل أفضل مما اقترح سابقاً بجعل المريض يتنفس داخل كيس مغلق.



</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:00 AM
بعض العوامل الدالة على فرط تهوية نفسية المنشأ.
ـ عدم القدرة على أخذ نفس عميق.
ـ التنهد Sighing المتكرر/ التهوية الغريبة الشاذة خلال الراحة.
ـ قصر زمن حبس النفس بغياب مرض تنفسي شديد.
ـ صعوبة في إنجاز/ أو عدم انسجام مناورات قياس التنفس.
ـ ارتفاع نقاط استبيان القلق لـ Nijmegen.
ـ حدوث الأعراض أثناء فرط التهوية الذي يقع دون الحد الأعظمي.
ـ CO2 في نهاية الزفير أثناء الراحة < 4.5%.


مقاربة المريض المصاب بزلّة شديدة حادة
تعتبر الزلة الشديدة الحادة واحدة من الحالات الإسعافية الطبية الأكثر شيوعاً، وغالباً ما يكون حدوثها مفاجئاً، ويمكن بسهولة أن يرتبك السريري غير المتمرس بها، ورغم تواجد العديد من الأسباب المحتملة عادةً إلا أن الانتباه للقصة والفحص السريع لكن الدقيق سيوحي عادةً بالتشخيص الذي يمكن إثباته غالباً بواسطة الاستقصاءات الروتينية متضمنة صورة الصدر الشعاعية، وتخطيط القلب الكهربائي (ECG) وغازات الدم الشرياني.
A. القصة المرضية History:
يعتبر التحقق من سرعة بداية الزلة وشدتها أمراً هاماً وكذلك الأمر بالنسبة لمعرفة ما إذا ترافقت بأعراض قلبية وعائية (ألم صدري، خفقانات، تعرّق، غثيان) أو أعراض تنفسية (سعال، وزيز، نفث دموي، صرير، فوجود قصة سابقة لنوبات معاودة لقصور البطين الأيسر أو الربو أو سورات الـ COPD يعتبر أمراً قيماً، وأيضاً ينبغي التحقق من وجود أي تناول حديث للأدوية أو قصة أمراض أخرى (مرض كلوي، سكري أو فقر دم)، وقد يكون ضرورياً أيضاً الحصول على قصة موجزة من الأصدقاء أو الأقارب أو طاقم الإسعاف وذلك في المريض المعتل بشدة، ولابد من أخذ إمكانية استنشاق جسم أجنبي والتهاب لسان المزمار Epiglottitis الحاد بالحسبان عند الأطفال خصوصاً الدارجين وأطفال ما قبل سن المدرسة.
B. الفحص Examination:
ينبغي تقييم شدة الحالة بشكل فوري من خلال مستوى الوعي ودرجة الزراق المركزي ووجود دليل على فرط الحساسية (شرى أو وذمة وعائية Angiooedema) وانفتاح الطرق التنفسية العلوية والقدرة على التكلم (بكلمات مفردة وجمل)، والحالة القلبية الوعائية المُقيَّمة بواسطة معدل سرعة القلب ونظميته (انتظامه) وضغط الدم ودرجة التروية المحيطية، وينبغي بعد ذلك التركيز على تبقرط الأصابع Clubbing وعلى أي دليل سريري على فقر الدم أو كثرة الكريات الحمر، وأي مظاهر سريرية على السكري أو القصور الكلوي أو أي مرض مزمن.
ينبغي أن يتضمن الفحص المفصل للجهاز التنفسي سرعة التنفس والمؤشرات السريرية على احتباس CO2 ونمط التنفس ووضعية الرغامى ودرجة تمدد الصدر وتناظره وفيما إذا كانت توجد مناطق مفرطة الرنين أو أصمية على القرع.
ولابد من مقارنة أصوات التنفس على كل جانب من الصدر وفي القاعدتين، وملاحظة وجود أية أصوات تنفسية شاذّة، كما يجب قياس جريان الزفير الأعظمي كلما أمكن ذلك، وقد يشير تورم الساق لقصور قلبي أو خثار وريدي.

يظهر سلعة متعددة العقيدات خلف القص (السهم الصغير) تسبب زلّة شديدة وحادة وصرير ناتج عن انضغاط الرغامى (السهم الكبير).</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:01 AM
الألم الصدري



يعتبر الألم الصدري تظاهرة أساسية ومألوفة لكل من الأمراض القلبية والصدرية ولكن بشكل عام تُحدِث الأمراض الرئوية الألم الصدري فقط عند تواجد إصابة جنبية أو في جدار الصدر ولهذا السبب فهو يميل لأن يكون محيطياً غالباً .
ويعتبر الألم الصدري (أو الضغط أو الشد Tightness) المركزي مظهراً لانسداد الطرق التنفسية الحاد في الربو والـ COPD أو قد يكون انعكاساً لاضطرابات المري أو الأبهر الصدري، كما يعطي التهاب الرغامى ألماً صدرياً علوياً شديداً يسوء بالسعال، ويكون الألم الصدري المركزي المبهم المتواصل أيضاً مظهراً لمرض خبيث يؤثر في المنصف.


التشخيص التفريقي للألم الصدري.
المركزي:
قلبي:
ـ نقص تروية عضلي قلبي (خناق).
ـ احتشاء عضلي قلبي.
ـ التهاب عضلة قلبية.
ـ التهاب التامور.
ـ متلازمة انسدال الصمام التاجي.
أبهري:
ـ تسلخ الأبهر.
ـ أم الدم الأبهرية.
مريئي:
ـ التهاب المري.
ـ تشنج المري.
ـ متلازمة مالوري- وايس.
الصمة الرئوية الكبيرة.
منصفي:
ـ التهاب الرغامى.
ـ الخباثة.
القلق/ الانفعال 1.
المحيطي:
رئوي/جنبي:
ـ احتشاء رئوي.
ـ ذات رئة.
ـ استرواح الصدر.
ـ .خباثة.
ـ سل.
ـ اضطراب النسيج الضام.
عضلي هيكلي2.
ـ التهاب عظمي مفصلي.
ـ كسر الأضلاع/ تأذّيها.
ـ أذية العضلات الوربية.
ـ التهاب الغضروف الضلعي (متلازمة Tietze).
ـ الألم العضلي الوبائي (مرض Bornholm).


عصبي 2.
ـ انفتاق القرص بين الفقري.
ـ الحلأ النطاقي.
ـ متلازمة مخرج الصدر.
1 يمكن أيضاً أن يسبب ألم صدري محيطي.
2 يمكن أيضاً أن يسبب ألم صدري مركزي

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:02 AM
النفث الدموي

إن خروج الدم بالسعال بغض النظر عن كميته عرض خطير ودائماً تقريباً يجلب المريض إلى الطبيب، ولابد من أخذ قصة واضحة لإثبات أنه نفث دم حقيقي وليس قيء دموي أو رعاف Epistaxis (نزف أنفي)، ويجب دائماً اعتبار أن سبب نفث الدم خطير حتى تمكننا الاستقصاءات المناسبة من استبعاد السرطانة القصبية والداء الصمي الخثري والسل.. إلخ .
لا يمكن تفسير العديد من نوبات نفث الدم حتى بعد الاستقصاء الكامل، ومن المحتمل أن تكون ناتجة عن خمج قصبي بسيط. وإن وجود قصة نفث دموي صغير متكرر أو وجود خيوط دموية في القشع يشير بشكل كبير لسرطانة قصبية، أما الحمى المزمنة ونقص الوزن فيمكن أن تشير للتدرن Tuberculosis، وغالباً ما تكون ذات الرئة بالمكورات الرئوية سبباً للقشع ذي اللون الصدئي Rusty لكن قد تسبب نفث دموي صريح كما تستطيع كل الأخماج الرئوية التي تسبب التقيح وتشكل الخراجة أن تفعل ذلك، ويمكن لكل من توسع القصبات والأورام الرشاشية داخل الأجواف أن يسبب نزفاً قصبياً صاعقاً وقد نجد في هؤلاء المرضى قصة إصابة سابقة بالسل أو ذات الرئة في مرحلة باكرة من الحياة. وتعتبر الصمة الخثرية الرئوية سبباً شائعاً لنفث الدم وينبغي دائماً أخذها بعين الاعتبار وأهم عوامل الخطورة الأساسية للصمة تتضمن عدم الحركة (كما في الكسور) والأمراض الخبيثة في أي عضو والقصور القلبي والحمل.
يمكن للفحص الفيزيائي أن يكشف المفاتيح التشخيصية للحالة الأساسية المستبطنة، كتبقرط الأصابع في السرطانة القصبية أو توسع القصبات، والعلامات الأخرى للخباثة كالدنف Cachexia والضخامات الكبدية واعتلال العقد اللمفية ..إلخ، والحمى أو علامات التكثف الرئوي وذات الجنب في ذات الرئة أو الاحتشاء الرئوي، وعلامات خثار الأوردة العميقة على الساق في أقلية من المرضى المصابين بالاحتشاء الرئوي، وعلامات أمراض جهازية بما فيها الطفح والفرفرية Purpura والبيلة الدموية Haematuria والنزوف الشظوية واعتلال العقد اللمفية وضخامة الطحال في الأمراض الجهازية غير الشائعة التي يمكن أن تترافق بالنفث الدموي.



أسباب النفث الدموي.
الأمراض القصبية:
ـ السرطانة.
ـ توسع القصبات.
ـ التهاب القصبات الحاد.
ـ الورم الغدي القصبي.
ـ الجسم الأجنبي.
الأمراض البرانشيمية (المتن الرئوي):
ـ التدرن.
ـ ذات الرئة المقيحة.
ـ الخراجة الرئوية.
ـ الرض.
ـ الفطر الشّعي.
ـ الأورام الرشاشية.
ـ الطفيليات (كداء الكيسات العدارية، المثقوبات).
الأمراض الوعائية الرئوية:
ـ الاحتشاء الرئوي.
ـ التهاب الشرايين العقد المتعدد.
ـ الهيموسيدروز الرئوي مجهول السبب.
ـ متلازمة غود باستور.
الأمراض القلبية الوعائية:
ـ قصور البطين الأيسر الحاد.
ـ التضيق التاجي.
ـ أم الدم الأبهرية.
الاضطرابات الدموية:
ـ الابيضاض.
ـ الناعور.
ـ تناول مضادات التخثر.
الأسباب الأكثر شيوعاً.
التدبير Management:
في النفث الدموي الحاد الصاعق ينبغي أن يخضع المريض لعناية تمريضية بحسب المصدر المتوقع للنزف ويجب أن ينعش من الناحية الحركية الدموية وبعدئذ يجرى له تنظير قصبي، وبشكل مثالي يجرى هذا تحت التخدير العام باستعمال منظار قصبي صلب وهو يسمح برشف قصبي مثالي ويمكن استعماله أيضاً للحفاظ على تهوية كافية خلال التخدير، وفي الحالات الحادة يمكن لتصوير الأوعية وإحداث انصمام شرياني قصبي (إرسال صمة عبر الشريان القصبي) Embolisation أو حتى الجراحة الرئوية الإسعافية أن ينقذ الحياة.
http://www.t1111t.com/vb/
التصوير الوعائي للشرايين القصبية. قثطرة تصوير الأوعية وقد مررت عن طريق الشريان الفخذي والأبهر إلى الشريان القصبي الأيمن المتوسع بشكل شاذ (الأسهم)، وتشاهد مادة ظليلة تجري داخل الرئة، هذا المريض لديه توسع قصبات تالٍ للتدرن يؤثر على الفص العلوي الأيمن ورَاجع بنفث دموي كبير، ولقد أُحدث له انصمام في الشريان القصبي بشكل ناجح.
لكن في الغالبية العظمى من الحالات، نفث الدم بحد ذاته ليس مهدداً للحياة ومن الممكن اتباع سلسلة منطقية من الاستقصاءات التي تتضمن:
ـ صورة شعاعية للصدر والتي يمكن أن تقدم دليلاً واضحاً على آفة موضعة بما في ذلك الاحتشاء الرئوي أو الورم (خبيث أو سليم) أو ذات الرئة أو التدرن.
ـ تعداد الدم الكامل والفحوصات الدموية الأخرى بما فيها عوامل التخثر.
ـ التنظير القصبي الذي سيكون غالباً ضرورياً لاستبعاد سرطانة القصبات المركزية (غير مرئية على صورة الصدر) ولتأمين تشخيص نسيجي في الحالات الأخرى من الاشتباه بتنشؤ قصبي.
ـ تفريسة التهوية - التروية الرئوية وهي مفيدة لوضع تشخيص المرض الصمي الخثري الرئوي، أما التصوير الوعائي الرئوي بـ CT فيمكن أن يكون ضرورياً في المرضى المصابين بمرض رئوي سابقاً لأنه في هؤلاء المرضى يمكن لقراءة وتفسير تفريسة التهوية/التروية أن تكون صعبة.
ـ CT والذي يكون مفيداً بشكل خاص في استقصاء الآفات المحيطية المرئية على صورة الصدر والتي قد لا يكون الوصول لها ممكناً بواسطة التنظير القصبي، كما أنه يسهّل إجراء الخزعة الدقيقة بالإبرة عن طريق الجلد عندما يكون ذلك مستطباً

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:03 AM
الآفة الرئوية الوحيدة شعاعياً




كثيراً ما يراجع المرضى بسبب أن صورة الصدر الشعاعية لم تكن طبيعية لديهم. وإن اكتشاف آفة محيطية وحيدة (عُقيدة) على صورة الصدر عند بالغ لديه القليل من الأعراض أو ليس لديه أية أعراض يمثل مشكلة سريرية شائعة، ويوجد العديد من أسباب الكثافة (الظل) الشعاعية المحيطية وبعضها يشاهد في، لكن السبب الأكثر احتمالاً لذلك في شخص بالغ متوسط أو متقدم العمر هي السرطانة القصبية البدئية خاصة إذا كان مدخناً.
العقيدة الرئوية الوحيدة.
الأسباب الشائعة:
ـ السرطانة القصبية.
ـ الانتقال الوحيد.
ـ ذات الرئة الموضعية.
ـ الخراجة الرئوية.
ـ الورم السلّي.
ـ الاحتشاء الرئوي.



الأسباب غير الشائعة:
ـ الأورام السليمة.
ـ اللمفوما.
ـ التشوه الشرياني الوريدي.
ـ الكيسات المائية.
ـ الكيسات قصبية المنشأ.
ـ العقيدات الرثوانية.
ـ التشظي الرئوي.
ـ الورم الدموي الرئوي.
ـ حبيبوم واغنر.
ـ الورم الكاذب (مجمع سائلي في الشق الرئوي).
ـ الورم الفطري الرشاشي (عادةً مُحاط بالهواء "هلال غازي").



A. الاستقصاءات Investigations:
1. التصوير الشعاعي Radiography:
إن الاستقصاء الوحيد الأكثر أهميةً هو تفحص صورة صدر شعاعية سابقة (في حال وجودها)، فإذا تبين أن الآفة تواجدت لأكثر من سنتين دون أن تتبدل فيمكن عندها أن تتوقع أنها غير خبيثة، وفي حال عدم وجود صور شعاعية سابقة أو إذا كانت الصور السابقة طبيعية فإن الـ CT يكون عظيم الأهمية في توضيح الآفة بدقة أكثر وإظهار وجود تكلس Clacification وتكهف Cavitation ضمنها وتحديد ما إذا كانت توجد آفات أخرى أصغر في مناطق أخرى من الرئة والتي قد لا تكون واضحة على التصوير الشعاعي التقليدي، وإن حقن مادة ظليلة وريدياً أثناء التصوير بالـ CT يزودنا بمعلومات عن توعية الآفة حيث تميل الأورام الخبيثة لإظهار تعزيز أعظمي للمادة الظليلة. كما يظهر الـ CT أيضاً اعتلال العقد اللمفية المنصفية والسريّة والذي يعتبر هاماً في تحديد مرحلة السرطانة القصبية البدئية، أما التصوير بـ FDG-PET18 عندما يكون إيجابياً فيوحي أيضاً بأن الآفة خبيثة.



2. الإجراءات الغازية Invasive procedures:
لا يمكن لتنظير القصبات أن يسمح بفحص عياني مباشر للآفة المحيطية، لكن يمكن وضع تشخيص المرض الخبيث أو الخمج بفحص غسولات القصبات وعينات فرشاة القصبات المأخوذة من قطعة الرئة التي ترى فيها الآفة على صورة الصدر الشعاعية أو الـ CT، ويمكن الحصول على خزعة من الآفة عن طريق تنظير القصبات بمساعدة المسح بالتصوير الشعاعي (الومضان الشعاعي). أما خزعة الإبرة عن طريق الجلد بتوجيه الـ CT فقد ثبت أنها الإجراء الأكثر فعالية من أجل تشخيص العقيدات الرئوية الوحيدة بقليل من الاختلاطات (استرواح الصدر والنزف)، ولكن في بعض الأحيان لا يمكن وضع التشخيص الحاسم إلاّ بالاستئصال الجراحي. عندما يكون الخمج الجرثومي ضمن التشخيص التفريقي السريري، فلابد من إعطاء الصادات خلال الفترة التي يتم فيها إجراء الاستقصاءات، ثم ينبغي أن يعاد تصوير المريض لرؤية ما إذا كان هناك نقص في حجم الظل الشعاعي، أمّا في المرضى الكهول أو المتقدمين بالعمر والذين يشتبه لديهم بآفة خبيثة بدئية لكنهم غير مؤهلين لأي شكل من أشكال المعالجة الشافية فقد يكون القرار التدبيري الأكثر ملائمة هو إعادة التصوير الشعاعي لديهم بفواصل زمنية من بضعة أسابيع

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:04 AM
انصباب الجنب

يستخدم هذا التعبير عندما يتجمع سائل مصلي في المسافة الجنبية، وإن وجود قيح صريح (تقيّح جنب Empyema) أو دم (تدمي الصدر Haemothorax) في المسافة الجنبية، يمثل حالات مستقلة. يناقش تقيح الجنب في مكان آخر، وبشكل عام يتجمع السائل الجنبي نتيجة زيادة الضغط السكوني المائي hydrostatic أو نقصان الضغط التناضحي Osmotic (انصباب رشحي Transudative كما يرى في القصور القلبي والكبدي والكلوي)، أو من زيادة نفوذية الأوعية المجهرية الناتجة عن مرض في السطح الجنبي نفسه أو أذية في الرئة المتاخمة (انصباب نتحي Exudative)، وترى بعض أسباب انصباب الجنب Pleural Effusion في .

يمكن للانصباب الجنبي أن يكون أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، وغالباً ما تحدث الانصبابات ثنائية الجانب في القصور القلبي وأيضاً يمكن رؤيتها في أمراض النسيج الضام ونقص بروتين الدم، ويمكن عادةً تحديد السبب المحتمل لمعظم الانصبابات الجنبية إذا ما أخذت قصة دقيقة وأجري فحص سريري شامل، ولابد من توجيه انتباه خاص لوجود قصة خمج تنفسي حديث، ووجود مرض قلبي أو كبدي أو كلوي أو قصة تدخين، وللمهنة، كالتعرض للاسبستوز، وللتماس مع حالات تدرن، ووجود عوامل خطورة للصمة الخثرية كالتثبيت الحديث أو الجراحة.
A. المظاهر السريرية:
كثيراً ما تسبق أعراض وعلامات ذات الجنب تطور الانصباب، خصوصاً في المرضى المصابين بذات رئة مستبطنة أو احتشاء رئوي أو مرض في النسيج الضام، ولكن في كثير من الحالات أيضاً تكون بداية الانصباب مخاتلة ومخادعة، وتعتبر الزلّة العرض الوحيد الناجم عن الانصباب وشدتها تعتمد على حجم السائل وسرعة تراكمه، أمّا العلامات الفيزيائية في الصدر فتكون مرتبطة بوجود السائل في المسافة الجنبية وتضم هذه العلامات: نقصان حركات جدار الصدر في الجانب المصاب والأصمية الحجريّة بالقرع ونقص أو غياب أصوات التنفس والرنين الصوتي، وتسبب الانصبابات الكبيرة انزياحاً للرغامى والمنصف نحو الجهة المقابلة.
B. الاستقصاءات:
1. الفحص الشعاعي:
تظهر صورة الصدر الشعاعية ظلاً كثيفاً متجانساً في الأجزاء السفلية والوحشية لنصف الصدر والذي يتظلل للأعلى وأنسي الرئة الشافة للأشعة Translucent ، وقد يتوضع السائل أحياناً تحت الفص السفلي (انصباب تحت رئوي Subpulmonary) ويقلّد المظهر الشعاعي عندها ارتفاع نصف الحجاب الحاجز، وقد نرى ظلاً موضعاً عندما يتوضع الانصباب مثلاً في الشق ما بين الفصوص

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:05 AM
. التصوير بالأمواج فوق الصوتية:
يعتبر هذا الاستقصاء هاماً جداً في التفريق بين الانصباب الجنبي الموضع والورم الجنبي كما أنه يمكن من تفحص الحجاب الحاجز والمسافة تحت الحجابية وكذلك يساعد أيضاً على تحديد موضع الانصباب قبل البزل Aspiration وخزعة الجنب Pleural Biopsy.
3. بزل وخزعة الجنب:
يمكن الحصول على دليل أكيد على وجود انصباب فقط بواسطة بزل السائل، وبما أن فرص الحصول على التشخيص من مادة خزعة الجنب تكون أكبر بكثير من فحص السائل الجنبي لوحده لذلك تستطب الخزعة دائماً كلما تمّ إجراء بزل تشخيصي للسائل الجنبي، وبشكل مثالي ينبغي استعمال الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT لتحديد الموضع الأكثر ملائمة لكل من خزعة وبزل الجنب وفي حال لم تكن متاحة بسهولة فإنه ينبغي إدخال إبرة خزعة الجنب عبر المسافة الوربية في المنطقة ذات الأصمية الأعظمية على القرع وفي موضع الكثافة الشعاعية الأعظمية كما ظهرت على صورة الصدر الخلفية الأمامية والجانبية، ينبغي سحب 50 مل من السائل على الأقل بشكل بدئي ثم توضع في أوعية منفصلة من أجل إجراء فحص الكائنات المجهرية (بما فيها الزرع تحرياً عن السل)، والفحص الخلوي والكيميائي الحيوي، وكلما كان هناك اشتباه كبير بالسل فإنه ينبغي تزويد المخبر بحجم أكبر من السائل الجنبي، أمّا الخزعات الجنبية فيجب أخذها بعد بزل العينة الأولية من السائل الجنبي لأغراض تشخيصية وقبل أن يُباشر بأي تصريف إضافي للسائل.


يمكن لمظهر السائل أن يكون أصفر اللون أو مدمى أو قيحي أو كيلوسي، كما تعتبر معرفة الخصائص الكيماوية الحيوية للسائل الجنبي أمراً هاماً وقيماً جداً لتحديد السببية المرضية للانصباب الجنبي، ويعتبر البروتين ونازعة هيدروجين اللاكتات Lactate dehydrogenase والسكر والـ PH من أكثر المشعرات أهمية والتي يجب قياسها، ويقدم النموذج الخلوي المسيطر (عدلات، حمضات، لمفاويات، كريات الدم الحمراء)، معلومات مفيدة، ويجب دائماً فحص السائل من أجل الخلايا الخبيثة.

الانصباب الجنبي. الخواص الكيميائية الحيوية.
4. الاستقصاءات الأخرى:
إن تقييم عدد الكريات البيضاء المحيطية الإجمالي والتفصيلي واختبار السلين Tuberculin test وفحص القشع لتحري العصيات السليّة، تعتبر اختبارات روتينية ويجب إجراءها في معظم الحالات، ويمكن لتصوير الصدر الشعاعي أن يكشف عن آفة رئوية مستبطنة ويدل على طبيعتها، وفي حال كانت الرئة محجوبة ومظللة بفعل انصباب كبير فلابد من إعادة التصوير الشعاعي بعد أن يتم بزل السائل الجنبي، وهناك استقصاءات أخرى قد تكون ذات فائدة كبيرة تتضمن: تنظير القصبات وخزعة أو بزل العقد اللمفاوية الناحية المتضخمة وتنظير الصدر والاختبارات المصلية لتحري العامل الرثياني rheumatoid وأضداد النوى، ويمكن رؤية المظاهر التشخيصية الرئيسية وأكثر الأسباب أهمية للانصباب الجنبي في .

C. التدبير:

يمكن لبزل السائل الجنبي أن يكون ضرورياً لتدبير الزلّة، ولا يفضل إزالة أكثر من ليتر واحد في المرّة الأولى لأن بزل كميات أكبر قد يؤدي أحياناً لوذمة رئوية ناتجة عن عودة تمدد الرئة، وقد يحدث استرواح الصدر حتى بيد جراح حريص وحذر لذلك ينبغي دائماً إجراء تصوير شعاعي للصدر بعد بزل الجنب.
إن معالجة السبب المستبطن الأساسي، كقصور القلب أو ذات الرئة أو الصمة الرئوية أو الخراجة تحت الحجابية، ستؤدي غالباً لشفاء الانصباب، لكن قد تتطلب حالات محدودة من الانصباب إجراءات خاصة كما يُفصَّل لاحقاً.
1. انصباب الجنب المجاور لذات الرئة:
تتطلب الانصبابات الجنبية التي تحدث في سياق ذات الرئة بزلاً كاملاً وغالباً بشكل متكرر لضمان ألا يكون أي تقيح جنب (دبيلة) قد حصل أو في طور الحصول، ولإنقاص مساحة التسمك الجنبي.


2. انصباب الجنب السلّي:
يجب إعطاء المرضى الذين لديهم انصبابات سليّة معالجة كيماوية مضادة للتدرن، وتكون هنالك حاجة للقيام بالبزل بشكل أساسي إذا كان الانصباب كبيراً ومسبباً للزلة، ويمكن لإضافة البريدنيزولون 20 مغ/اليوم عن طريق الفم لـ 4-6 أسابيع في المرضى الذين لديهم انصبابات كبيرة أن تحرّض الامتصاص السريع للسائل وتجنّب الحاجة لبزل إضافي وقد تمنع التلّيف.


3. الانصبابات الخبيثة:
إن الانصبابات الناتجة عن الارتشاح الخبيث في السطوح الجنبية عادةً ما تعاود تجمعها بسرعة، وتجنباً للشدّة الناتجة عن القيام ببزولات متكررة فإنه ينبغي القيام بمحاولة لسحب كل السائل عن طريق أنبوب وربي وبعد ذلك يتم طمس المسافة الجنبية أيّ (إيثاق الجنب Pleurodesis) بواسطة حقن مواد تحدث تفاعل التهابي والتصاقات جنبية شديدة، وأكثر المواد استعمالاً هي التالك والتتراسكلين

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:07 AM
اضطراب التنفس خلال النوم

تتظاهر خلال النوم مجموعة من الاضطرابات التنفسية، كالسعال والوزيز الليليين وهي مظاهر مميزة للربو، ونقص التهوية الذي يحدث خلال النوم الطبيعي يمكن أن يفاقم القصور التنفسي في الأمراض الرئوية الحاصرة كالحدب الجنفي Kyphoscoliosis أو شلل الحجاب الحاجز أو الوهن العضلي (كالحثل العضلي) أو الداء الرئوي الداخلي (كالـ COPD والتليف الرئوي)، لكن بالمقابل هناك مجموعة صغيرة لكن هامة من الاضطرابات تؤدي للمشاكل فقط خلال النوم حيث يكون لدى مرضى هذه الاضطرابات رئات ووظائف تنفسية طبيعية أثناء النهار لكن توجد عيوب في حث التهوية Ventilatory Drive (انقطاع التنفس المركزي خلال النوم) أو انسداد طرق هوائية علوية (انقطاع التنفس الانسدادي خلال النوم) والذي يتجلى أثناء النوم، وتعتبر متلازمة ضعف التنفس/انقطاع التنفس الانسدادي خلال النوم الأكثر شيوعاً وأهمية بين هذه الاضطرابات.
متلازمة ضعف التنفس/انقطاع التنفس خلال النوم
يعرف في الوقت الحالي أن 2-4% من السكان متوسطي العمر يعانون من انسداد طرق تنفسية علوية خلال النوم، وبسبب تقطع النوم الناتج عن ذلك يعاني هؤلاء من نعاس ووسن أثناء النهار خصوصاً في الوظائف المملة الرتيبة، وهذا يؤدي لتزايد خطر حوادث الطرق المرورية ثلاثة أضعاف وتزايد خطر حوادث العربات الخاصة تسعة أضعاف.
A. السببية المرضية:
إن سبب المشكلة هو الانسداد المتكرر للبلعوم خلال النوم والذي يبدأ غالباً في مستوى الحنك الرخو، فأثناء الشهيق يكون الضغط في البلعوم أقل من الضغط الجوي، وخلال اليقظة تتقلص العضلات الموسعة للطرق التنفسية العلوية (بما فيها الحنكية اللسانية والذقنية اللسانية) بشكل فاعل خلال كل شهيق للحفاظ على انفتاح المسلك الهوائي، أما خلال النوم فتهبط مقوية العضلات الموسعة للطرق التنفسية العلوية وتنخفض قدرتها على الحفاظ على انفتاح البلعوم، ففي معظم البشر تدوم المقوية بحيث تؤدي لتنفس سلس خلال النوم لكن في الأشخاص الذين لديهم تضيق بالحلق لسبب ما فإنّ مقوية عضلات الطرق التنفسية العلوية تكون لديهم أكثر أهميةً عند الاستيقاظ وعندما تهبط خلال النوم تتضيق المسالك الهوائية، وعندما يكون التضيق طفيفاً يضطرب الجريان والاهتزاز مما يؤدي إلى الشخير Snoring، علماً أن 40% من الرجال ذوي الأعمار المتوسطة و 20% من النساء ذوات الأعمار المتوسطة يشخرون، وإذا ما ترقى تضيق المسالك الهوائية العلوية إلى حد الانسداد أو شبه الانسداد فإن الأشخاص النائمين يزيدون من الجهد التنفسي Respiratory effort للاستمرار بالتنفس إلى أن يوقظهم الجهد الزائد بشكل عابر ولبرهة قصيرة جداً لدرجة أنهم لا يتذكرون ذلك الاستيقاظ ولكنه يكون طويل بما فيه الكفاية بالنسبة للعضلات الموسعة للطرق الهوائية العلوية لتفتح الطرق الهوائية مرة أخرى، بعد ذلك تؤخذ سلسلة من الأنفاس العميقة قبل أن يعود الشخص للنوم بسرعة، ويشخر وينقطع نفسه مجدداً، هذه الدورة المتكررة من توقف التنفس ثم استيقاظ، ثم توقف تنفس ثم استيقاظ.. إلخ يمكن أن تعيد نفسها مئات المرّات كل ليلة مما يؤدي لتقطع النوم بشكل شديد، وتترافق الاستيقاظات بتموجات في ضغط الدم والتي قد تؤدي لزيادة في تواتر حدوث ارتفاع ضغط الدم والداء القلبي الإقفاري والسكتة الدماغية.
إن العوامل المؤهبة لمتلازمة ضعف التنفس/ انقطاع التنفس خلال النوم تتضمن: كون المريض ذكراً وهذا يضاعف الخطر وهذا قد يكون ناجماً عن تأثير التستوسترون على المسالك الهوائية العلوية، والبدانة التي توجد في حوالي نصف المرضى والتي تؤثر في تضيق الحلق عن طريق الشحم المتوضع في محيط البلعوم. يمكن لكل من الانسداد الأنفي أو عيوب الطرق الهوائية العلوية أن تفاقم المشكلة أكثر. إنّ ضخامة النهايات Acromegaly وقصور الغدة الدرقية تؤهب الأشخاص لهذه الحالة أيضاً بإحداث ارتشاح تحت مخاطي وتضيق في الطرق الهوائية العلوية، غالباً ما تكون هذه الحالة عائلية وعند هذه العائلات يكون كل من الفكين العلوي والسفلي متراجعين للخلف مما يؤدي لتضيق المسلك الهوائي العلوي. يؤهب كل من الكحول والمركنات للشخير وانقطاع التنفس عن طريق إرخاء العضلات الموسعة للمسالك الهوائية العلوية.
B. المظاهر السريرية:
يعتبر النعاس الشديد خلال النهار العرض الرئيسي كما يعتبر الشخير عرضاً عاماً بالفعل. يشعر المريض عادةً أنه قد كان نائماً طوال الليل لكنه يستيقظ بدون نشاط وانتعاش، ويلاحظ شريك الفراش وجود شخير عالٍ في كل وضعيات الجسم كما يلاحظ غالباً حدوث توقفات تنفس متعددة (انقطاعات النفس أو التنفس Apnoeas)، ومن المظاهر الأخرى صعوبة التركيز وضعف الوظيفة الاستعرافية Cognitive وتأدية العمل والاكتئاب والنزق، والبوال الليلي.
C. الاستقصاءات:
بشرط ألا يكون النعاس ناتجاً عن مدة نوم قليلة أو عن مناوبة في العمل.. الخ فإن كل شخص يخلد للنوم خلال النهار دون أن يكون في سريره أو يعاني من ضعف في أداء عمله بسبب النعاس أو لديه عادة الشخير مع نوب انقطاع تنفس لاحظها الآخرون، فإن كل ذلك يشير لضرورة تحويله إلى أخصائي باضطرابات النوم والأمراض التنفسية، ويمكن الحصول على تقييم كمّي بشكل أكبر للنعاس خلال النهار بواسطة الاستبيان .
مقياس EPWORTH للنعاس

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:08 AM
كم من المحتمل أن يغلبك النعاس أو تغط في النوم في الحالات الموصوفة في الأسفل؟
استخدام المقياس التالي لاختيار الرقم الأكثر ملائمة لكل حالة:
0= لن يغلبك النعاس.
1= احتمال النعاس طفيف.
2= احتمال النعاس متوسط.
3= احتمال النعاس عالي.
ـ الجلوس والقراءة.
ـ مشاهدة التلفزيون.
ـ الجلوس بهدوء في مكان عام (كما في مسرح أو اجتماع).
ـ في السيارة (كراكب) لساعة من الزمن بدون فاصل.
ـ الاستلقاء للراحة ما بعد الظهر إذا سمحت الظروف.
ـ الجلوس والتحدث لشخص ما.
ـ الجلوس بهدوء بعد الغداء بدون كحول.
ـ في السيارة بينما تكون متوقفةً لبضع دقائق عند إشارة المرور.
الأشخاص الطبيعيون يحققون معدل 5.9 (بانحراف معياري 2.2) ومرضى توقف التنفس الانسدادي خلال النوم يحققون معدل 16 (بانحراف معياري 4,4).
تعتبر الدراسات التي تجرى خلال الليل على التنفس والأكسجة ونوعية النوم مشخصةً، لكن يختلف مستوى تعقيد هذه الاستقصاءات حسب احتمالية التشخيص والتشخيص التفريقي والمصادر. إن العتبة الحالية لتشخيص متلازمة ضعف التنفس/ انقطاع التنفس خلال النوم هي 15 نوبة ضعف تنفس/انقطاع تنفس لكل ساعة من النوم، حيث يعرّف انقطاع التنفس بأنه توقف التنفس لـ 10 ثوانٍ أو أكثر، ويعرّف ضعف التنفس بأنه نقص التنفس حتى 50% لـِ 10 ثوان أو أكثر.
متلازمة ضعف التنفس/ انقطاع التنفس خلال النوم:
مخطط إشباع الأوكسجين طوال الليل. يظهر مريض عمره 46 سنة خلال الليل عندما نام بدون تطبيق ضغط إيجابي متواصل للطرق الهوائية (CPAP) وكان عنده 53 نوبة توقف تنفس+ ضعف تنفس/ساعة و55 استيقاظ قصير المدة/ساعة ونقص واضح في إشباع الأوكسجين.
وفي الليلة التالية عندما نام مع تطبيق CPAP. 10 سم ماء بواسطة قناع أنفي ملائم بشكل محكم والذي أزال عدم انتظام تنفسه واستيقاظاته وحسّن أكسجته.
D. التشخيص التفريقي:
يمكن لعدد من الحالات الأخرى أن تسبب نعاساً أثناء النهار لكن يمكن استبعادها عادةً عن طريق القصة المرضية الدقيقة ، فالنوم الانتيابي Narcolepsy سبب نادر للنعاس وهو يحدث عند 0.05% من الناس ويترافق مع الجُمدة Cataplexy (حيث تُفقد المقوية العضلية في أناس كاملي الوعي كاستجابة لمحرضات عاطفية مما قد يؤدي لارتمائهم أرضاً) وأهلاس نومية (أهلاس في بداية النوم) والشلل النومي، أمّا فرط النوم البدئي Idiopathic Hypersomnolence فهو يحدث في الأشخاص الأصغر عمراً ويتصف بنوم ليلي طويل.
التشخيص التفريقي للنعاس المستمر

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:09 AM
قلة النوم:
ـ مدة النوم غير كافية.
ـ تقطع النوم بسبب خارجي (كوجود رُضع/أطفال).
ـ مناوبة في العمل.
ـ الإفراط في مدخول الكافيئين.
ـ مرض جسدي (كالألم).
تقطّع النوم:
ـ متلازمة ضعف التنفس/ انقطاع التنفس خلال النوم.
ـ اضطراب حركة الأطراف الدوري (حركات متكررة في الأطراف خلال النوم اللاريمي- استيقاظات ليلية متكررة).
نعاس مع نوم طبيعي نسبياً:
ـ النوم الانتيابي.
ـ فرط النوم البدئي (نادر).
ـ آفات عصبية (مثال احتشاءات وأورام تحت مهادية أو في جذع الدماغ العلوي).
ـ الأدوية.
نفسية:
ـ الاكتئاب.
E. التدبير:
قد تكون النصيحة بتجنب تناول الكحول مساءاً وإنقاص الوزن كافية في عدد قليل من المرضى، لكن معظمهم بحاجة لاستعمال ضغط إيجابي متواصل للطرق الهوائية (CPAP) يطبق بواسطة قناع أنفي كل ليلة في البيت، إذ يحافظ الـ CPAP على انفتاح الحلق بجعل ضغط الطرق الهوائية العلوية أعلى من الضغط الجوي، ويتم تحديد قيمة الضغط من أجل الـ CPAP في المختبر بحيث تكون أخفض قيمة للضغط تمنع حدوث انقطاع التنفس ونقص التنفس والاستيقاظات المتكررة، ويكون التأثير سريعاً غالباً (انظر الشكل 16) إذ يؤدي الـ CPAP إلى تحسن في الأعراض والفعالية والكفاءة خلال النهار وكذلك نوعية الحياة والبقيا، ولكن ولسوء الحظ فإن 30-50% من المرضى تكون مطاوعتهم (التزامهم بالمعالجة) ضعيفةً أو لا يتحملون مثل هذه المعالجة.
ولا يوجد دليل على أن جراحة الطرق الهوائية العلوية لها أي دور في تدبير هذه الحالة، لكن يمكن لأجهزة تقديم الفك السفلي للأمام أن تكون ذات فعالية في بعض المرضى

الأمراض الرئوية السادّة المزمنة (COPD)
إن مصطلح الأمراض الرئوية السادة المزمنة هو المفضل عالمياً ويتضمن التهاب القصبات المزمن والنفاخ الرئوي، وبالتعريف إنّ الـ COPD هو اضطراب مزمن بطيء التطور يتصف بوجود انسداد في المسالك الهوائية: (FEV1 أقل من 80% من المتوقع ونسبة VC/FEV1 أقل من 70%)، والذي لا يتبدل بشكل واضح طوال عدة شهور ويكون اضطراب الوظيفة الرئوية نهائياً وثابتاً إلى حد بعيد لكن قد يكون عكوساً بشكل جزئي بالمعالجة بموسعات القصبات، وتاريخياً استعمل مصطلح التهاب القصبات المزمن لتعريف أي مريض يسعل ويتقشع في معظم أيام ثلاثة أشهر متعاقبة على الأقل لأكثر من عامين متتاليين (بشرط أن تكون الأسباب الأخرى للسعال قد استبعدت)، ويشير النفاخ الرئوي Emphysema إلى عملية مرضية تتصف بتوسع مُتلف مُخرب دائم في المسافات الهوائية الأبعد من القصيبات الانتهائية، ورغم إمكانية وجود أشكال صرفة لهاتين الحالتين إلاّ أنه في الغالبية العظمى من المرضى يوجد تراكب هام بين الحالتين.


تخطى معدل الوفيات من الـ COPD حديثاً 25000/سنة (أكثر 20 مرّة من الربو) في بريطانيا UK وويلز وتتسبب هذه الحالة بأكثر من 10% من كل القبولات الطبية في مشافي المملكة المتحدة.


A. السببية والقصة المرضيتين:
يعتبر التدخين السبب الوحيد الأكثر أهمية للـ COPD رغم أن التعرض للدخان الناتج عن المواقد يعتبر هاماً أيضاً في الدول النامية، ويعتقد أن التدخين يؤثر من خلال إحداثه لالتهاب مستمر في المسلك الهوائي واختلال مباشر في توازن قدرة المؤكسدات/ أضداد المؤكسدات وحمل البروتيناز/ أضداد البروتيناز في الرئتين، وتكون الحساسية الشخصية للتدخين واسعة جداً لكن من المحتمل أن يطوّر 15% من المدخنين فقط COPD هام سريرياً، ولقد أكدت دراسات حديثة أيضاً وجود عوامل خطورة عائلية قوية تترافق مع حدوث الـ COPD حيث يكون معدل حدوث المرض في الشخص الذي يدخن ولديه شقيق مصاب هو 4.7 أضعاف معدل الحدوث في عينات المقارنة المضبوطة المناسبة المقابلة. ولقد أثبت وجود إسهام إضافي صغير في شدة الـ COPD في المرضى المعرضين للهواء المغبر أو الملوث، يوجد أيضاً ترافق بين انخفاض وزن الولادة وفرط ارتكاسية القصبات وحدوث الـ COPD، ويمكن لعوز ألفا 1-أنتي تربسين أن يسبب نفاخ رئوي في غير المدخنين لكن يزداد هذا الخطر بشكل كبير في المرضى معوزي الأنزيم الذين يدخنون، ويُبطئ إيقاف التدخين مدى سرعة الهبوط في FEV1 من 50-70 مل/سنة إلى 30 مل/سنة (أي بشكل مساوٍ لغير المدخنين) ، والشيء اللافت للنظر أنه لا يوجد أيّ دليل على أنّ السورات الحادة أو المعالجة الدوائية تؤثر على معدل انخفاض FEV1.


مخطط الهبوط السنوي في FEV1 مع هبوط متسارع في المدخنين الحساسين لتأثيراته. عندما يوقف التدخين فالنقص التالي يشابه النقص الحاصل في المرضى الأصحاء غير المدخنين.
B. الإمراضية:
يحدث لدى معظم المرضى التهاب جدار المسلك الهوائي وفرط تنمي الغدد المفرزة للمخاط وزيادة في عدد الخلايا الكأسية في القصبات والقصيبات مع نقصٍ تالٍ في الخلايا المهدبة Ciliated، ولذلك يكون نقل المخاط المتزايد أقل فعالية في المسلك الهوائي، ويعكس تحدد الجريان الهوائي كل من الانسداد الميكانيكي في الطرق الهوائية الصغيرة وفقد الارتداد الرئوي المرن Elastic recoil، وإن فقد الارتباطات السنخية حول هذه الطرق الهوائية يجعل هذه الطرق أكثر عرضة للانخماص خلال الزفير. يكون النفاخ عادة مركزياً Centriacinar والذي يصيب القصيبات التنفسية والأقنية السنخية والأسناخ المتوضعة مركزياً. يتطور أحياناً نفاخ شامل Panacinar أو النفاخ الرئوي جانب الحاجزي (المحيطي) Paraseptal، وهذا الأخير مسؤول عن النفاطات Blebs و/أو الفقاعات العرطلة على سطح الرئة، ويؤدي تغير البنية الوعائية الرئوية الناتج عن نقص الأكسجة الدموية المستمر إلى ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي وتوسع وضخامة البطين الأيمن

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:10 AM
إمراضية النفاخ الرئوي. A: رئة طبيعية. B: رئة مصابة بالنفاخ تظهر فقداناً جسيماً في مساحة السطح الطبيعي المتاح للتبادل الغازي..
C. المظاهر السريرية:
تتحدد الحالة السريرية بشكل كبير بواسطة شدة المرض، وتكون الأعراض الأولية عادةً هجمات معاودة من سعال منتج عادةً بعد الإصابة بالزكام خلال أشهر الشتاء والتي تُظهر زيادة ثابتة في شدتها ومدتها في السنوات التالية إلى أن يصبح السعال موجوداً على كامل مدار العام، بعد ذلك يعاني المرضى من أخماج تنفسية معاودة وزلّة جهدية وسعال صباحي منتظم ووزيز وأحياناً ضيق صدري، أما القشع فيمكن أن يكون ضئيلاً ومخاطياً ولزجاً Tenacious وأحياناً فيه خيوط دموية خلال السورات الخمجية.
وبكل وضوح يكون القشع القيحي وصفياً للخمج الجرثومي الذي يحدث غالباً في هؤلاء المرضى، كما وتتفاقم الزلّة بفعل الخمج والتدخين المفرط والحالات الجوية السيئة.
يمكن للفحص التنفسي أن يكون طبيعياً في مرضى الحالات الخفيفة والمتوسطة، لكن تسمع أعداد متنوعة من الخراخر (الغطيط) الشهيقية والزفيرية بشكل رئيسي منخفضة ومتوسطة الطبقة في معظم المرضى ويمكن سماع خراخر فرقعية (كراكر) فوق المناطق السفلية والتي تزول عادة (لكن ليس دائماً) بعد السعال. ولقد أوجزت العلامات الفيزيائية المرافقة في المرض الشديد في ، وهذه تعكس فرط الانتفاخ ونقص الأكسجة الدموية وحدوث القلب الرئوي (ارتفاع توتر شرياني رئوي وقصور قلبي أيمن) وكثرة الكريات الحمر
D. الاختلاطات:
إن الفقاعات Bullae الرئوية عبارة عن أحياز هوائية ذات جدار رقيق تحدث بسبب تمزق الجدران السنخية وهي قد تكون وحيدة أو متعددة، كبيرة أو صغيرة، وتميل لأن يكون توضعها تحت الجنب، وقد يسبب تمزق الفقاعات تحت الجنبية استرواح صدر، وأحياناً تضغط الفقاعات زائدة الحجم النسيج الرئوي الوظيفي وعلاوة على ذلك تعيق التهوية الرئوية، أما القصور التنفسي والقلب الرئوي فهي بشكل عام اختلاطات متأخرة في مرضى الـ COPD.
E. الاستقصاءات:
1. اختبارات الوظيفة الرئوية:
يتوقف تشخيص وتصنيف الـ COPD على الإثبات الموضوعي لانسداد المسالك الهوائية باختبار قياس التنفس (انظر الجدول 25). FEV1 غير الطبيعي (أقل من 80% من المتوقع) مع نسبة VC/FEV1 أقل من 70% والتبدل القليل في الـ PEF المتسلسل كلها تشير بقوة للـ COPD، أمّا إذا كان الـ FEV1 طبيعي فهذا يستبعد التشخيص.
تكون العلاقة بين FEV1 و PEF ضعيفة في الـ COPD، كما يمكن للـ PEF بشكل خاص أن يقلل تقدير درجة انسداد المسلك الهوائي في هؤلاء المرضى.
يكون اختبار العكوسية بالسالبوتامول و Ipratropium bromide ضرورياً لكشف المرضى الذين يزداد لديهم الـ FEV1 بشكل كبير والذين يكون لديهم في الواقع ربو وكذلك لتحديد الـ FEV1 التالي لإعطاء الموسعات القصبية والذي يعتبر أفضل منبئ عن الإنذار طويل الأمد، وتعرّف العكوسية الهامّة بأنها زيادة مقدارها 15% وعلى الأقل 200 مل في FEV1، وينبغي في كل مرضى الـ COPD تقديم برهان على حدوث استجابة موضوعية مشابهة لشوط من البريدنيزولون الفموي (30 مغ يومياً لمدة إسبوعين).
تظهر الحجوم الرئوية زيادة في السعة الرئوية الإجمالية (TLC) والحجم الباقي (RV) وهذا ينتج عن حبس الغازات، كما يكون عامل نقل ومعامل نقل أول أوكسيد الكربون ناقصين بشكل واضح في المرضى المصابين بنفاخ رئوي شديد، كما يسبب قصور التهوية السنخية هبوطاً في الضغط الجزئي لـ O2 وغالباً زيادة مستمرة في الضغط الجزئي لـ CO2 خصوصاً في الحالات الشديدة، ولابد من قياس غازات الدم الشرياني في كل المرضى المصابين بـ COPD شديد (FEV1 أقل من 40% من المتوقع).


أما اختبارات الجهد فهي ذات قيمة تشخيصية قليلة لكن يمكن أن تعطي تقييماً موضوعياً للزلة الجهدية

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:11 AM
2. التصوير:
لا يمكن تشخيص الـ COPD الخفيف على صورة الصدر الشعاعية لكن يعتبر هذا الاستقصاء مفيداً لاستبعاد الإمراضيات الأخرى، أما في حالات الـ COPD المتوسط أو الشديد فيظهر تصوير الصدر الشعاعي بشكل نموذجي ساحات رئوية شافة للأشعة بشكل مفرط Hypertranslucent مع اختلال الجملة الوعائية وانخفاض وتسطح الحجاب الحاجز أو تصطب Terracing نصفي الحجاب الحاجز وبروز ظلال الشريانين الرئويين في السرتين الرئويتين، وقد تلاحظ فقاعات رئوية.
ويمكن أن يستخدم الـ CT لتحديد امتداد النفاخ الرئوي وتوزعه لكن تقتصر قيمته السريرية في الوقت الحاضر على تقييم النفاخ الفقاعي وإمكانية الجراحة المنقصة لحجم الرئة أو الزراعة الرئوية. يظهر المرضى الذين لديهم عوز ألفا 1- أنتي تربسين بشكل نموذجي مرضاً قاعدياً مقارنة مع المرض القمّي المشاهد غالباً لدى المدخنين الذين لديهم مستويات سوية من ألفا 1- أنتي تربسين.
3. الدمويات:
قد تحدث كثرة الكريات الحمر لكن يجب ألا تعتبر ثانوية إلا بقياس الضغط الجزئي لـ O2، ويمكن إجراء الفصادة Venesection إذا كان الهيماتوكريت أعلى من 55%.
http://www.t1111t.com/vb/

نفاخ رئوي كبير. يظهر الـ CT عالي الدقة نفاخاً رئوياً ويكون أكثر وضوحاً في الفص السفلي الأيمن.
F. التدبير

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:12 AM
علاج مرض الـ COPD المستقر
1. إنقاص التخريش القصبي:
إن إيقاف التدخين الكامل والدائم لدى المرضى المدخنين يعتبر أمراً في غاية الأهمية، وتؤدي المشاركة في البرامج الفاعلة لإيقاف التدخين بالإضافة إلى استعمال المعالجة ببدائل النيكوتين إلى معدلات أعلى من الإقلاع عن التدخين. في المرضى المتحمسين بشكل جيد لإيقاف التدخين يعتبر الـBupropionأ(150 مغ مرّة يومياً تُزاد لـ 150 مغ كل 12 ساعة في اليوم 7) الذي يُبدأ به قبل إيقاف التدخين بـ 1-2 أسبوع مساعداً قيماً أيضاً في إيقاف التدخين لكنه مضاد استطباب في المرضى الذين لديهم قصة صرع Epilepsy أو ورم دماغي معروف، ويجب أن يستخدم فقط لمدة 7-9 أسابيع .
كما ينبغي تجنب الأجواء المغبرة والمحملة بالدخان وهذا قد يمتد ليشمل تغيير المهنة.
التوصيات المتعلقة بالإجراءات المضادة للتدخين.
المدخنون غير المتحمسين لمحاولة إيقاف التدخين:
ـ تنظيم حالة التدخين في فواصل منتظمة.
ـ نصائح وتوصيات مضادة للتدخين.
ـ التشجيع على تغيير الموقف اتجاه التدخين للرفع من حماستهم.
المدخنون بشكل خفيف المتحمسون (> 10سجائر/يوم):
ـ النصائح والتوصيات المضادة للتدخين.
ـ الاشتراك في البرامج الداعمة المضادة للتدخين.
المدخنون بشدة المتحمسون (10-15 سيجارة/يوم):
ـ كما ورد في الأعلى + المعالجة ببدائل النيكوتين (NRT) (كحد أدنى لـ 8 أسابيع).
المدخنون بشدة المتحمسون (< 15 سيجارة/يوم):
ـ كما في الأعلى + Bupropion إذا لم يكن NRT والدعم السلوكي ناجحين مع بقاء المريض متحمساً.
2. علاج الخمج التنفسي:
ينبغي معالجة الخمج التنفسي فوراً لأنه يفاقم الزلة وقد يحدث قصور تنفسي نمط II في المرضى الذين لديهم انسداد شديد في المسالك الهوائية، ويعالج القشع القيحي بـ الأموكسيسللين 250 مغ كل 8 ساعات (في حال وجود حساسية للبنسلين يُعطى كلاريترومايسين 250-500 مغ كل 12 ساعة) إلى حين ظهور نتائج زرع القشع، كما ينبغي استعمال مركب كو- أموكسيكلاف 375 مغ كل 8 ساعات في حال لم توجد استجابة أو إذا كانت نتيجة الزرع متعضيات منتجة للبيتالاكتاماز، تكون المتعضيات المسببة عادةً العقديات الرئوية أو المستدميات النزلية وعادةً ما يكون شوط علاجي لـ 5-10 أيام فعّالاً، ويمكن إعطاء المرضى الموثوقين جيدي الثقافة مخزوناً من إحدى هذه الأدوية (مؤونة دوائية) بحيث يمكنهم البدء بشوط من المعالجة من تلقاء أنفسهم عندما توجد حاجة لذلك، ولا ينصح بالمعالجة المثبطة Suppressive المستمرة بالصادات كونها قد تشجع على نشوء ذراري جرثومية مقاومة للأدوية ضمن المسالك التنفسية، ولابد من إجراء تمنيع ضد الإنفلونزا لدى كل المرضى بشكل سنوي

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:13 AM
3. المعالجة الموسعة للقصبات والمضادة للالتهاب:
تعتبر المعالجة الموسعة للقصبات بالأدوية الإنشاقية المضادة للكولين التي تؤخذ بشكل منتظم وبشادات بيتا 2 قصيرة الفعل التي تؤخذ عند الحاجة معالجة عرضية مفيدة في غالبية المرضى، حيث ينبغي استعمال هذه الأدوية بشكل مشترك ومنتظم في حالة COPD المعتدل والشديد، أما في حال مرضى الـ COPD الشديد والذين تحدث لديهم سورات متكررة تتطلب الإقامة في المشفى فإنه يؤخذ بعين الاعتبار استعمال الستيروئيدات الإنشاقية منخفضة الجرعة، وينبغي ألا تستخدم هذه الأدوية الأخيرة بشكل روتيني (انظر الـ EBM)، أمّا التيوفيلينات وشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا 2 طويلة التأثير فهي محدودة القيمة في الـ COPD، لكن يمكن أن تزيد تحمل الجهد قليلاً وتحسن نوعية الحياة، ولايوجد دور للأدوية المضادة للالتهاب الأخرى. وتعتبر مراجعة استخدام أجهزة الإنشاق معايرة الجرعة (المنشقات) أمراً أساسياً كون الكثير من مرضى الـ COPD يعانون حتى يتمكنوا من استعمال أجهزة الإنشاق (MDIs) بشكل فعال، وغالباً ما تكون أجهزة إنشاق Inhalers البودرة الجافة أو أجهزة الفاصلة Spacer كبيرة الحجم أفضل، أمّا استخدام المرذات Nebulisers (أجهزة الإرذاذ) المنزلية لإعطاء جرعات عالية من الموسعات القصبية فما يزال مثيراً للجدل ومختلفٌ عليه، حيث أن هذه المعالجة غالية وقد يكون لها تأثيرات جانبية هامة لكن من ناحية ثانية فقد يبدي عدد قليل من المرضى تحسنات هامة موضوعية أو شخصية بمثل هذه المعالجة.
EBM
COPD - دور الستيروئيدات القشرية الإنشاقية التي تؤخذ بانتظام:
أظهر عدد من الدراسات الكبيرة أنه لا دليل على تأثير مفيد طويل الأمد للمعالجة بالستيروئيدات القشرية الإنشاقية على الهبوط السنوي للـ FEV1 في المرضى المصابين بـ COPD ناجم عن التدخين.
4. الإجراءات الأخرى:
يجب التشجيع على التمرين وبرامج إعادة التأهيل Rehabilitation الرئوي على أساس اعتبار المريض مريضاً خارجياً. بينما لا تؤثر هذه الإجراءات على الـ FEV1 إلا أنها تستطيع أن تحسن القدرة على أداء التمارين وتنقص الزلّة، ولابد من تحديد وجود كل من البدانة وسوء التغذية والاكتئاب والعزلة الاجتماعية ومحاولة تحسينها إذا كان ذلك ممكناً، أما الأدوية المقشعة ومثبطات السعال والحالة للمخاط فهي ليست ذات فائدة مثبتة، في حين تعتبر المركنات والمستحضرات المسكنة ذات الأساس الأفيوني مضاد استطباب.
5. المعالجة المنزلية بالأوكسجين طويلة الأمد:
إن المعالجة طويلة الأمد بالأوكسجين منخفض التركيز (2 ليتر/دقيقة بواسطة قنيات أنفية) تنقص ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي وتنقص كثرة الحمر الثانوية وتحسن الصحة العصبية النفسية والأكثر أهميةً أنها تطيل حياة مرضى الـ COPD الذين يعانون من نقص الأكسجة الدموية، وإن الطريقة الأكثر فعالية لإعطاء الأوكسجين بهذا الشكل تكون بواسطة مكثفة الأوكسجين Concentrator وينبغي إعطاء الأوكسجين منخفض التركيز لـ 15 ساعة أو أكثر كل 24 ساعة. معايير وصف المعالجة طويلة الأمد بالأوكسجين موجودة في .
وصف المعالجة طويلة الأمد بالأوكسجين في الـ COPDا(LTOT).ـ قياس غازات الدم الشرياني في المرضى المستقرين سريرياً الموضوعين على معالجة طبية مثالية في مناسبتين على الأقل بفاصل 3 أسابيع.
ـ الضغط الجزئي لـ O2 أقل من 7.3 Kpa بغض النظر عن الضغط الجزئي لـ Co2 والـ FEV1 أقل من 1.5 ليتر.
ـ الضغط الجزئي لـ O2 بين 7.3-8 Kpa بالإضافة لارتفاع التوتر الشرياني الرئوي أو الوذمات المحيطية أو نقص الأكسجة الدموية الليلية.
ـ المريض المقلع عن التدخين.
ـ يكون الاستعمال على الأقل لـ 15 ساعة/يوم بمعدل 2-4 ليتر/دقيقة لتحقيق ضغط جزئي لـ O2 أكثر من 8 Kpa بدون ارتفاع غير مقبول في الضغط الجزئي لـ CO2.

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:14 AM
COPD- دور المعالجة المنزلية بالأوكسجين طويلة الأمد (LTOT):
أثبتت دراستان أن المعالجة بالأوكسجين طويلة الأمد (المستعملة £ 15 ساعة/يوم) في مرضى COPD والذين لديهم نقص أكسجة دموية مزمنة وشديدة قد حسنت البقيا وأنقصت كثرة الحمر الثانوية وأوقفت تقدم ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي، لكن الـ LTOT لم تحسن البقيا في المرضى الذين لديهم نقص أكسجة دموية متوسطة أو في المرضى الذين يحدث لديهم نقص الإشباع الشرياني فقط خلال الليل.
6. السفر جواً:
يتطلب السفر جواً تقييماً طبياً وترخيصاً لكل المرضى الذين يعانون من الزلّة عند المشي لـ 50 متر، وعملياً كل المرضى ذوي الضغط الجزئي لـ O2 أثناء الراحة وبالهواء العادي 9.0 Kpa سيحتاجون أوكسجيناً إضافياً لأنّ الضغط الجزئي لـ O2 في الضغوط المعتادة في قمرة الطيران المكافئة لارتفاع 5000-8000 قدم يهبط لما دون 7 KPa عند هؤلاء المرضى. يعتبر كل من فرط كربون الدم أو نقص الأكسجة الدموي الشديدين خلال تنفس الهواء العادي (الضغط الجزئي لـ O2 أقل من 6.7 KPa) مضاد استطباب نسبي للسفر جوّاً، وتتضمن المخاطر الأخرى للسفر جوّاً توسع الفقاعات النفاخية غير الوظيفية والغازات البطنية وجفاف المفرزات القصبية.
7. المداخلة الجراحية:
تكون مجموعة صغيرة من المرضى ملائمة ومرشحة للمداخلة الجراحية وهم المرضى الأكثر شباباً خصوصاً هؤلاء الذين لديهم عوز ألفا 1 أنتي تربسين ومرضهم شديد، وينبغي عندها القيام بالزراعة الرئوية (عادةً رئة مفردة) وكذلك قد يستطب الاستئصال الجراحي للفقاعات المتوسعة أو الكبيرة جداً في بعض المرضى. وحديثاً ما تزال الجراحة المنقصة للحجم الرئوي قيد الدراسة والتقييم ويتم بواسطتها استئصال معظم المناطق المتأثرة بشدّه في الرئة المصابة بالنفاخ بهدف تحسين حركية الرئة ووظائفها، خصوصاً بتعزيز وظيفة الحجاب الحاجز.
8. معالجة السورات الحادة للـ COPD:
فُصِّل تقييم وتدبير القصور التنفسي بنمطية I و II سابقاً، يمكن للسورات الحادة للـ COPD أن تتظاهر بزيادة حجم القشع وتقيحه وزيادة الزلة والوزيز والضيق الصدري وأحياناً احتباس السوائل، ويتضمن التشخيص التفريقي ذات الرئة واسترواح الصدر والقصور البطيني الأيسر والصمة الرئوية وسرطان الرئة وانسداد المسالك الهوائية العلوية، ولقد فُصّل تدبير سورة الـ COPD الحادة في الجدول 29، وإن أي مريض لديه زلة حادة او زراق ووذمة تزداد سوءاً أو اضطراب مستوى الوعي أو ظروف اجتماعية سيئة ينبغي إحالته للقبول في المشفى.
الجدول 29 تدبير السورات الحادة للـ COPD.
في المجتمع (خارج المشفى):
ـ أضف معالجة موسعة للقصبات أو زدها.
ـ صادات .
ـ ستيروئيدات قشرية فموية إذا كان المريض موضوعاً أصلاً على الستيروئيدات القشرية الفموية أو إذا كانت هناك استجابة سابقة لمثل هذه المعالجة أو إذا أخفق انسداد المسلك الهوائي بالاستجابة للمعالجة الموسعة للقصبات أو إذا كانت السورة هي التظاهرة الأولى للمرض (بريدنيزولون 30 مغ يومياً لأسبوع واحد).
في المشفى:
ـ قياس غازات الدم الشرياني (ABGs)، تصوير شعاعي للصدر، ECG، تعداد دم كامل، بولة وشوارد، قياس كل من FEV1 والجريان الأعظمي، إرسال القشع للزرع.
ـ الأوكسجين: 24-28% بواسطة قناع، 2 ليتر/دقيقة بقنيات أنفية، قياس ABGS في غضون 60 دقيقة ثم عَدّل تبعاً للضغط الجزئي لـ O2 (حاول أن تحافظ على الضغط £ 7.5 Kpa) والضغط الجزئي لـ CO2/PH.
ـ الموسعات القصبية: شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 المعطاة إرذاذاً (بالإضافة للـ Ipratropium bromide إذا كانت الحالة شديدة) كل 4-6 ساعات، وفي حال لم تحدث استجابة يمكن القيام بتسريب وريدي للأمينوفيللين.
ـ الستيروئيدات القشرية الفموية: تستطب كما ورد في الأعلى.
ـالمدرات: تستطب إذا ارتفع JVP ووجدت وذمة.
ـ إذا كان الـ PH> 7.35 والضغط الجزئي لـ CO2< 6، تطبق التهوية الداعمة (IPPV الغازية أو غير الغازية)، إذا استمرت حالة المريض بالتدهور رغم التهوية الداعمة غير الغازية وكان التنبيب داخل الرغامي غير مستطب (مثلاً عندما تكون نوعية الحياة السابقة رديئة أو وجود أمراض هامة مشاركة) فيمكن إعطاء الـ Doxapram.
ـ هيبارين وقائي منخفض الوزن الجزيئي يعطى تحت الجلد.
ملاحظة: ينبغي على كل مريض مراجعة المشفى بعد 4-6 أسابيع من التخريج من المشفى لتقييم قدرة المريض على التغلب على المرض في البيت وتقييم FEV1 والتقنية الإنشاقية (المنشقة) وفهم المعالجة والحاجة المحتملة للـ LTOT أو المرذات المنزلية.

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:16 AM
سورات COPD – دور التهوية غير الغازية:
أثبتت الدراسات أن الاستعمال الباكر للتهوية غير الغازية لمرضى سورة حادة للـ COPD مترافقة بحماض تنفسي خفيف إلى معتدل (PH الشرياني 7.25-7.35، الضغط لجزئي لـ CO2< 6 KPa) قد أنقص الحاجة للتنبيب داخل الرغامي وأنقص كذلك مدة الإقامة في المشفى ومعدل الموت في المشفى.
G. الإنذار Prognosis:
إنّ الموجه الأفضل لسير الـ COPD هو الهبوط في FEV1 مع الوقت (الطبيعي 30 مل/سنة)، ويتعلق الإنذار عكسياً بالعمر ويتعلق مباشرة بـ FEV1 التالي لإعطاء الموسعات القصبية، ويكون لدى المرضى الذين لديهم فرط حساسية (تأتب atopy) بقيا أفضل بشكل هام لكن حتى الآن لم يثبت أن المعالجة الدوائية تؤثر على نتيجة المرض وحصيلته، ويشير ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي في الـ COPD لإنذار سيئ، أما في المرضى الذين تحدث لديهم سورات حادة من الـ COPD والمترافقة مع ارتفاع الضغط الجزئي لـ CO2 لكن الذي يعود طبيعياً بالشفاء فإن البقيا المتوسطة المسلّم بها هي 3 سنوات.
قضايا عند المسنين
المرض الرئوي الساد:
ـ كل من الـ COPD والربو شائعين في العمر المتقدم ولا مانع من وجودهما بشكل مشترك، ولقد لوحظ بشكل جيد أن هناك ميلاً للخطأ في تشخيص الـ COPD أكثر من الربو في الرجال الكهول وفي أفراد الطبقة الاجتماعية الاقتصادية المنخفضة.
ـ يكون لدى الناس المتقدمين بالعمر ذوي القدرة البصرية الضعيفة صعوبة في قراءة قياسات الـ PEF.
ـ يحس الناس المتقدمون بالعمر بالتضيق القصبي الحاد بشكل أقل سهولة من المرضى الأصغر عمراً، لذلك لا يمكن الاعتماد على وصفهم للأعراض كمؤشر عن شدة الحالة وبالتالي يمكن للموسعات القصبية التي تؤخذ عند الطلب (عند الحاجة) ألا تكون ملائمة كخطوة أولى في المعالجة.
ـ تقل التأثيرات المفيدة لإيقاف التدخين على معدل فقدان الوظيفة الرئوية مع العمر لكن تبقى قيّمة حتى عمر 80.
ـ لا يستطيع معظم الناس المتقدمين بالعمر استخدام المنشقات (أجهزة الإنشاق) ذات الجرعات المعايرة بسبب صعوبات في استعمال الجهاز، حتى أن اضطراب المدارك العقلية الخفيف يعوق استخدامهم لهذه الأجهزة، وتكون الأجهزة ذات الفاصلات Spacer أكثر تفضيلاً من قبل المرضى، وهناك حاجة دائمة للقيام بشروحات واقعية للمرضى عن استخدام كل الأجهزة.
ـ تكون معدلات الموت الناجم عن الربو الحاد أعلى في العمر المتقدم، وهذا ينتج جزئياً عن أنّ المرضى يقللون من شدة التضيق القصبي كما أن كلاً من تسرع القلب والنبض العجائبي يحدثان لديهم بشكل أقل من أجل نفس الدرجة من التضيق القصبي.
ـ لا يشكل تقدم العمر بحد ذاته عائقاً للعناية المركزة أو التهوية الآلية في النوبات الحادة للربو أو الـ COPD، لكن يمكن للقرار بخصوص هذا الشأن أن يكون صعباً وينبغي إشراك المريض (إذا أمكن) والأقرباء والطبيب العام في اتخاذه

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:16 AM
الربو
مقدمة:
يعرّف الربو على أنه اضطراب يتصف بالتهاب طرق هوائية مزمن وفرط ارتكاس هذه الطرق مما يؤدي إلى أعراض كالوزيز والسعال وضيق الصدر والزلّة، ويتصف وظيفياً بوجود انسداد في المسلك الهوائي يتقلب ويتبدل خلال فترات قصيرة من الزمن أو يكون عكوساً بالمعالجة، وهو ليس مرضاً وحيد الشكل لكنه نوعاً ما متلازمة سريرية متغيرة باستمرار ولها عدة نماذج سريرية، ويكون العديد من المرضى المصابين بربو مسيطر عليه بشكل جيد لا عرضيين مع وظيفة رئوية طبيعية بين السورات رغم أنه توجد لديهم مؤشرات على التهاب مزمن وفرط ارتكاس في الطرق الهوائية، وبالمقابل فقد يؤدي تقدم الربو في بعض مرضى الربو المزمن إلى انسداد غير عكوس في الطرق الهوائية
المظاهر الفيزيولوجية المرضيّة الرئيسية للربو.
تحدد الجريان الهوائي:
ـ عادةً يزول تلقائياً أو بالمعالجة.
فرط ارتكاسية المسلك الهوائي:
ـ تضيق قصبي متفاقم ناجم عن طيف واسع من المحرضات غير النوعية، كالجهد والهواء البارد.
التهاب المسالك الهوائية:
ـ حمضات، لمفاويات، خلايا بدينة، عدلات، وذمة مرافقة، فرط تنمي عضلات ملساء وفرط تنسجها، تسمك الغشاء القاعدي، انسداد مخاطي وأذية ظهارية.
الربو
a. الانتشار:

يعتبر الربو مرضاً شائعاً وانتشاره في ازدياد مستمر، وتشير الدراسات التي تستخدم قياسات موضوعية للوظيفة الرئوية وارتكاسية الطرق الهوائية والأعراض إلى أنه بحدود 7% من البالغين وحتى 15% من الأطفال في uk لديهم ربو، وتوجد وراء زيادة انتشار الربو زيادة هامة في الأسباب والأكثر احتمالاً تلك الأسباب المتعلقة بتبدلات المحيط داخل المنزل والتي تتضمن التعرض الباكر للمؤرجات الهوائية ودخان السجائر وبعض أخماج الطفولة والتبدلات الغذائية، ويوجد اختلاف واسع في الانتشار الجغرافي للربو حيث تلاحظ أعلى المعدلات في نيوزلندة واستراليا و uk و أدنى المعدلات في بلدان كالصين وماليزيا

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:17 AM
الربو
B. الفيزيولوجيا المرضية:
يعتبر الربو مرضاً ذو منشأ متعدد العوامل وهو ينتج عن تفاعل بين كل من العوامل الوراثية والمحيطية، إذ يحدث التهاب المسالك الهوائية المميز للربو عندما يتعرض الأشخاص المؤهبون وراثياً لعوامل محيطية لكن قد تختلف الآليات الدقيقة من مريض لآخر، ويعتبر كل من توقيت وطريقة وشدة التعرض للمؤرجات الهوائية Aero-allergens عوامل محيطية هامة تحرّض إنتاج IgE.
1. الاستعداد الوراثي:
عرف منذ زمن بعيد طويل أن كلاً من الربو والتأتب يتواجدان بشكل عائلي. يحدث الربو الذي يبدأ في الطفولة عادةً في الأشخاص التأتبيين الذي ينتجون كميات هامة من IgE لدى التعرض لكميات صغيرة من المستضدات الشائعة، وهذا يختلف عن هؤلاء المرضى الذين يصيبهم الربو بعد البلوغ والذين يكونون غير تأتبيين وعندها يدعى الربو داخلي المنشأ أو الربو ذو البداية المتأخرة، ويكون معدل انتشار الربو أعلى لدى أقرباء الدرجة الأولى لمرضى الربو إذا ما قورن بأقرباء المرضى غير الربويين، ويبدي الأشخاص التأتبيون تفاعلات إيجابية للمستضدات المعطاة في الاختبارات الواخزة للجلد ويكون لديهم معدلات انتشار عالية للربو والتهاب الأنف التحسسي والشرى Urticaria والأكزيما، ولقد اقترحت العديد من الارتباطات المورثية (الجينية) المحتملة للربو والتأتب (الصبغي 11q13) ولكن ما زالت المورثات المساهمة في الربو غير محددة بدقة.
2. عوامل محيطية:
أثبتت أهمية العوامل المحيطية في السببية المرضية للربو بشكل خاص في دراسات على السكان الذين هاجروا من قطر لآخر حيث تبين أن الانتقال إلى المجتمعات المدنية الحديثة المتقدمة اقتصادياً كان بشكل خاص مترافقاً بحدوث الربو.
a. داخلية: يكون المحيط داخل المنزل سبباً هاماً خاصةً في ربو الأطفال فعلى ما يبدو أن التعرض للمؤرجات بشكل مبكر من الحياة يعتبر أمراً هاماً في تقرير حدوث التحسيس، ويكثر عَتّ Mites الغبار المنزلي في السجاد والأثاث والحرامات والشراشف الناعمة، أما المستأرجات المشتقة من الحيوانات الأليفة فتكون واسعة الانتشار في المنازل التي تُربى فيها الكلاب والقطط، ومن المستأرجات الأخرى وثيقة الصلة بالموضوع أبواغ الفطور ومستضدات الصراصير، كما كشفت الملوثات كثاني أوكسيد الآزوت بتراكيز عالية داخل المنازل أكثر من خارجها كنتيجة للغازات المنبعثة من المطابخ، أما ثاني أوكسيد الكبريت والملوثات الدقيقة فتنطلق من المواقد المفتوحة، كما يزيد التعرض الشديد لدخان السجائر مباشرةً بعد الولادة خطر حدوث الربو.
b. خارجية: أثبتت الدراسات التجريبية والسكانية أن ثاني أوكسيد الآزوت والأوزوزن وثاني أكسيد الكبريت والجزيئات المحمولة في الهواء تفاقم أعراض الربو، ويتضمن المصدر الغالب لثاني أوكسيد الآزوت انبعاثات محركات السيارات والصناعات التي تعتمد على احتراق الوقود، ويتفاعل ثاني أوكسيد الآزوت مع ضوء الشمس والأوكسجين بتفاعل كيميائي ضوئي لإنتاج الأوزون، أما ثاني أوكسيد الكبريت فيشتق من احتراق الوقود العضوي والمنبعث من السيارات التي تستعمل المازوت وتساهم هذه السيارات أيضاً في التلوث الناتج عن الجزيئات المحمولة في الهواء، أخيراً.. تتنوع مستويات غبار طلع الأعشاب والزهور إلى حد بعيد تبعاً للحالات الجوية كما هي الحالة في مستأرجات اللفت وفول الصويا والمحاصيل الأخرى، ويكون للتفاعل بين الملوثات الجويّة والمستأرجات الهوائية والمناخ تأثيرات هامة على الربو، وتظهر الدراسات أن التعرض للتلوث الهوائي يُزيد ارتكاسية المسالك الهوائية للمستأرجات، ولقد ترافقت جائحات متعددة من الربو الحاد مع العواصف الرعدية في المرضى المُتحسّسين لكل من مستضدات غبار الطلع والمستضدات الفطرية.
c. العمل: يمكن لكثير من العوامل المصادفة في مكان العمل أن تحدث ربواً مهنياً Occupational كالنظائر السيانيدية والراتنجات وغبار الخشب

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:18 AM
3. الأدوية:
يمكن لضادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 (حاصرات بيتا) أن تحدث تقبضاً قصبياً حتى عندما تعطى بشكل قطرات عينية، ولهذا السبب ينبغي تجنب حاصرات بيتا في مرضى الربو أو الـ COPD، كما يحدث التقبض القصبي في ما يقارب 10% من المرضى الربويين عندما يتناولون الساليسيلات (كالأسبرين) أو الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية.
4. الأخماج:
تحدث الكثير من الأخماج الفيروسية والجرثومية التي تصيب الجهاز التنفسي زيادة عابرة في ارتكاسية الطرق الهوائية في المرضى الربويين إذ تكون الفيروسات بشكل خاص سبباً هاماً لسورات الربو.5. التدخين:
يعتقد أن التدخين خلال الحمل يزيد خطر حدوث مرض تأبتي في الطفولة، كما أن التعرض الشديد للتدخين يؤثر بشكل سلبي على الربو والأمراض التنفسية الأخرى.
6. القلق والعوامل النفسية:
يستطيع أي سبب للقلق الشديد أو الشدّة أن يفاقم الربو، وقد يحرض الانفعال الحاد هجمة حادة، لكن لا يوجد دليل على كون الربويين مُضطربين نفسياً بشكل بدئي.
الربو
C. الإمراضية:
يؤدي استنشاق مريض ربوي تأتبي لمؤرج متحسس له إلى استجابة مقبضة للقصبات ذات طورين يتفاعل المؤرج المستنشق بسرعة مع الخلايا البدينة في الغشاء المخاطي بواسطة آلية معتمدة على IgE مما يؤدي إلى تحرر وسائط كالهيستامين واللوكوترينات مثل الـ Cysteinyl والتي تؤدي لتقبض قصبي، ومن ناحية ثانية يؤثر الطيف الكامل من الخلايا الالتهابية على استمرارية التفاعل الالتهابي المزمن في الجدار القصبي والذي يميز الربو.
http://www.t1111t.com/vb/

تغيرات الجريان الأعظمي بعد اختبار المؤرج. تلاحظ استجابة ثنائية الطور متشابهة بعد مجموعة من الاختبارات المختلفة، سيطور الشخص أحياناً استجابة مفردة متأخرة بدون تفاعل باكر.
ويعرف في الوقت الحاضر أن كلاً من الخلايا الظهارية والعضلية الملساء تكون أيضاً قادرة على تحرير وسائط التهابية أكثر من كونها تعمل كأهداف منفعلة فقط، وتتهم هذه الخلايا في إحداثها للربو في المرضى غير التأتبيين، كما أن الخلايا اللمفاوية T تتواجد بأعداد متزايدة في الطرق الهوائية عند مرضى الربو ولها دور هام في تنظيم الاستجابة الالتهابية وهي مبرمجة لتحرير السيتوكينات الالتهابية والتي من بينها IL4 و IL5 وهي ذات أهمية كبيرة لأنها تجذب الحمضات إلى الطرق الهوائية وتؤخر الموت المبرمج Apoptosis لهذه الخلايا، ويميز هذا النموذج لتحرير السيتوكينات (والذي يتضمن أيضاً IL15 و GM-CSF و IL10) خلايا T التي تقع تحت الصنف TH2، وتوجد الحمضات على نحو مميز بأعداد متزايدة في الطريق الهوائي وتحرر هذه الخلايا وسائط شحمية فعالة حيوياً وجذوراً أكسجينية وتحتوي حبيباتها أيضاً بروتينات أساسية سامة بما فيها البروتين الأساسي الكبير Major basic Protein والبروتين الهابطي الحامضي Eosinophil Cationic Protein والذيفان العصبي المشتق من الحمضات والبيروكسيداز الحامضية، كما يزداد عدد البالعات في الطرق التنفسية في الربو ويمكن أن تتفعل هذه الخلايا بعدد من الآليات ومن ضمنها مستقبلات IgE منخفضة الألفة Low Affinity IgE Receptor، ويمكن ملاحظة توسف ظهاري Epithelial Shedding بشكل شائع في خزعات الطرق الهوائية من المرضى الربويين ولقد عرف هذا منذُ زمن طويل على أنه مظهر من مظاهر الربو الخطير القاتل، ومن المظاهر الأخرى أيضاً التسرب Leakage الوعائي المجهري ويمكن أن يكون ناتجاً بفعل العديد من الوسائط الالتهابية وهذا يؤدي إلى نتحة بلاسمية في لمعة الطرق الهوائية مما يساهم في الانسداد المخاطي ونقص التصفية المخاطية الهدبية وتحرير القينينات وأجزاء المتممة ووذمة جدار الطرق الهوائية التي تسهل التوسف الظهاري، ويبدو أن زيادة كتلة العضلات الملساء التنفسية حول الطرق الهوائية عامل مساهم هام بشكل خاص في انسداد الطرق الهوائية، وعلاوةً على ذلك يسبب التهاب الطرق الهوائية اختلال التوازن بين التحكم العصبي الكوليني والببتيدي مما يؤدي لاستجابات مضيقة للقصبات متفاقمة، وكنتيجة لالتهاب الطرق الهوائية المتزايد باستمرار يتسمك جدار الطريق الهوائي في مرضى الربو بفعل الوذمة والارتشاح الخلوي وزيادة الكتلة العضلية الملساء وفرط تنمي الغدد المفرزة للمخاط، ومع تزايد شدة المرض وإزمانه يحدث تغير في بنية الطريق الهوائي مما يؤدي إلى تليف جداره وتضيق ثابت فيه كما يحدث نقص في الاستجابة للموسعات القصبية.
رغم أن مرضى الربو يصنفون أحياناً بأن لديهم ربو خارجي المنشأ Extrinsic (حدوثه على صلة باستنشاق مستضدات محيطية) أو ربو داخلي المنشأ Intrinsic (يحدث بدون القدرة على تحديد أي علاقة بمستضد محيطي) إلاّ أن المظاهر التشريحية المرضية لالتهاب الطريق الهوائي تكون متطابقة تماماً، حيث أنه من الممكن أن يطلق الشلال الالتهابي للربو بواسطة مجموعة من العوامل المختلفة في مرضى مختلفين

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:19 AM
التبدلات التشريحية المرضية في الربو. A:التبدلات التشريحية المرضية المشاهدة في قصبة مريض ربو. B: مقطع نسيجي لقصبة مريض ربو يوضح التبدلات التشريحية المرضية التي مُثِّلت في A. ء(I= خلايا التهابية في النسيج القصبي، SM= عضلة ملساء، BM= غشاء قاعدي، EP= ظهارة، M= مخاط في لمعة القصبة). C: سدادة مخاطية تقشعها المريض المصاب بربو حاد شديد.
الربو
D. المظاهر السريرية:
تتضمن الأعراض النموذجية للربو الوزير وضيق النفس (زلة) والسعال والإحساس بضيق الصدر، وقد تحدث هذه الأعراض لأوّل مرة في أي عمر وقد تكون نوبية Episodic أو مستمرة Persistent. يكون المرضى المصابون بربو نوبي عادةً غير عرضيين بين السورات التي تحدث خلال أخماج السبيل التنفسي الفيروسي أو بعد التعرض للمؤرجات ويرى هذا النموذج من الربو بشكل شائع في الأطفال أو البالغين الصغار التأتبيين، أما في باقي المرضى فيكون النموذج السريري ربواً مستمراً مع وزيز وزلة مزمنين وهذا قد يجعله أحياناً صعب التمييز عن الوزيز الناتج عن الـ COPD أو عن أكثر الأسباب ندرة كقصور القلب (لاحظ أن الوذمة الرئوية الحادة أو استنشاق جسم أجنبي عند طفل يمكن أن يسببا وزيزاً حاداً يمكن أن يقلّد الربو الحاد الشديد- انظر فيما بعد) وهذا النموذج من الربو هو الأكثر شيوعاً في المرضى الأكبر عمراً والمصابين بربو كانت بدايته ما بعد البلوغ ويكون هؤلاء المرضى غير تأتبيين ويمثلون ربواً داخلي المنشأ.
وإن تبدل طبيعة الأعراض هو من المظاهر المميزة، إذ يوجد في الحالات النموذجية نمط يومي يتصف بأن الأعراض وقياس جريان الزفير الأعظمي تسوء وتتدهور في الصباح الباكر، أمّا الأعراض كالسعال والوزيز فغالباً ما تؤدي إلى اضطراب النوم واستخدام مصطلح (ربو ليلي) يؤكد ذلك، وقد يكون السعال العرض المسيطر وقد يؤدي نقص الوزيز أو الزلة للتأخر في وضع تشخيص ما يدعى (الربو السعالي)، وقد تحرّض الأعراض على نحو خاص بفعل الجهد (الربو المحدث بالجهد)، تكون جميع هذه المصطلحات السريرية الوصفية مفيدة في تأكيد المظاهر المميزة للربو بشكل شخصي لكل مريض وفي تأكيد حقيقة أن الربو ليس مرضاً متجانساً متماثلاً وإنما متلازمة عريضة متغيرة.
الربو الحاد الشديد:
حلّ هذا التعبير محل تعبير الحالة الربويّة Status asthmaticus كوصف لهجمات الربو المهددة للحياة إذ يكون المرضى عادةً بحالة ضائقة وشدّة كبيرة جداً ويستعملون العضلات التنفسية الإضافية ولديهم فرط انتفاخ وتسرع في التنفس، وتكون الأعراض التنفسية مصحوبةً بتسرع قلب ونبض عجائبي (تناقضي) Paradoxus (نقص ضغط النبض Pulse Pressure أثناء الشهيق ناجم عن نقص العود القلبي كنتيجة لفرط الانتفاخ Hyperinflation الشديد) وتعرّق. يحدث في الربو الشديد جداً زراق مركزي ويمكن أن يصبح جريان الهواء مُحدداً جداً لدرجة أن الغطيط لا يحدث، أمّا وجود صدر صامت وبطء قلبي في هؤلاء المرضى فيعتبر علامة إنذارية سيئة

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:20 AM
الربو
E. الاستقصاءات:
يوضع تشخيص الربو على أساس قصة سريرية منسجمة متكاملة بالإضافة إلى إظهار انسداد الطريق الهوائي المتغير والذي يمكن أن يلاحظ بشكل كلاسيكي كانخفاض صباحي في الجريان الزفيري الأعظمي.
في الحالات الأكثر صعوبة حيث تكون الاختبارات المذكورة آنفاً سلبية فقد تكون هناك حاجة لاختبار الجهد أو لاختبار التحريض القصبي بالهيستامين أو الميتاكولين أو اختبار التعرّض المهني أو تجربة الستيروئيدات القشرية الفموية (مثال بريدنيزولون 30 مغ يومياً لأسبوعين)، وإن ارتفاع تعداد الحمضات في القشع أو الدم المحيطي أو ازدياد المستويات المصلية للـ IgE الكلّي أو النوعي للمؤرج (اختبار امتصاص المؤرجات التألقي RAST) يمكن أن يكون مفيداً أيضاً، ومن ناحية ثانية فإنه لمن الأهمية بشكل خاص أن تكون على دراية بأن الوزيز يمكن أن يسمع في كثير من الحالات التي ليس لها علاقة بالربو.
وضع تشخيص مرض الربو.
قصة سريرية منسجمة متكاملة بالإضافة إلى إما /أو:
ـ تحسن في الـ FEV1 أو PEF£ %15 بعد إعطاء موسع قصبي .
ـ تبدل عفوي في الـ PEF£ %15 خلال أسبوع واحد من المراقبة المنزلية .
http://www.t1111t.com/vb/

(الانخفاض الصباحي). تسجيل متسلسل للجريان الزفيري الأعظمي (PEF) في مرضى الـ COPD والربو. لاحظ الهبوط الحاد خلال الليل (الانخفاض الصباحي) والارتفاع اللاحق خلال النهار في المرضى المصابين بالربو والذي لم يحدث في المرضى المصابين بالـ COPD.
1. اختبارات الوظيفة الرئوية:
يعطي قياس نسبة FEV1/VC أو الـ PEF مؤشراً موثوقاً تماماً على درجة انسداد الطريق الهوائي ويمكن استعماله أيضاً لتقرير ما إذا كان سيفيد علاج هذا الانسداد بالموسعات القصبية ولأي مدى يحدث ذلك ، وتستعمل هذه المناسب أيضاً لاختبار ما إذا كان الربو يُثار بواسطة الجهد أو فرط التهوية أو التعرض المهني، وتكون التسجيلات التسلسلية للـ PEF مفيدةً في تمييز المرضى المصابين بربو مزمن من هؤلاء المصابين بانسداد ثابت أو غير عكوس في الطريق الهوائي مرافق للـ COPD، ويوجد في الربو عادةً تبدّل يومي مميز في الـ PEF حيث تُسجل أخفض القيم في الصباح (الانخفاض الصباحي) ، كما تكون تسجيلات الـ PEF التسلسلية قيمة أيضاً في تقييم استجابة المريض للمعالجة بالستيروئيدات القشرية وفي المراقبة طويلة الأمد للمرضى المصابين بربو مسيطر عليه بشكل ضعيف، وهي أيضاً أساسية في مراقبة الاستجابة للمعالجة في الربو الحاد الشديد.
ويمكن لقياس الارتكاسية القصبية Reactivity أن تكون قيمة في تشخيص الربو وفي تقييم التأثيرات العلاجية، ويمكن إنجاز هذا الاختبار بإعطاء تراكيز متزايدة من مواد كالهيستامين والميتاكولين بواسطة الاستنشاق حتى يحدث هبوط 20% في الـ PEF أو الـ FEV1، يدعى هذا التركيز PC20، إذ يظهر لدى المرضى المصابين بالربو دليل على الانسداد القصبي عند تراكيز أخفض كثيراً مما لدى الأشخاص الطبيعيين.
http://www.t1111t.com/vb/

اختبار العكوسية. مناورات الزفير القسري قبل وبعد 20 دقيقة من إنشاق شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2. لاحظ الزيادة في الـ FEV1 من 1.0 إلى 2.5 ليتر.
http://www.t1111t.com/vb/

الربو المحدث بالجهد. تسجيلات تسلسلية للحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة (FEV1) في مريض مصاب بربو قصبي قبل وبعد 6 دقائق من تمرين شاق. لاحظ الارتفاع الطفيف البدئي عند إتمام التمرين والمتبوع بهبوط مفاجئ وتحسن تدريجي. غالباً ما يمكن الوقاية من حدوث الأعراض الناجمة عن الجهد بالقيام بتمرين تحمية ملائم أو بمعالجة سبقية (تعطى سلفاً) بشادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 أو نيدوكروميل الصوديوم أو مضادات اللوكوترين (Montelukast sodium).
2. الفحص الشعاعي:
تبدو الرئتان في الهجمة الحادة للربو مفرطتي الوضاحة (مفرطتي الانتفاخ) بينما يكون تصوير الصدر الشعاعي بين النوبات عادةً سوياً، أما في الحالات المزمنة قديمة العهد فيتعذر تمييز المظاهر عن فرط الوضاحة الناتج عن النفاخ الرئوي ويمكن لصورة الصدر الجانبية أن توضّح تشوه (الصدر الحمامي Pigeon)، وعندما تُسَدّ قصبة كبيرة أحياناً بواسطة مخاط لزج فإنه توجد كثافة شعاعية (عتامة) ناتجة عن انخماص فصّي أو شدفي.
لابد من إجراء تصوير الصدر الشعاعي في كل المرضى المصابين بربو حاد شديد وهذا هام خاصةً إذا كانت هناك استجابة ضعيفة للمعالجة ويتوقع استخدام التهوية المساعدة، وذلك لأن استرواح الصدر قد يكون اختلاطاً قاتلاً رغم ندرة حدوثه، وقد يظهر تصوير الصدر الشعاعي نادراً نفاخاً منصفياً أو تامورياً أو تحت جلدي في المرضى المصابين بربو حاد شديد.
يمكن لداء الرشاشيات الفطري القصبي الرئوي الأليرجيائي أن يكون اختلاطاً لحالات الربو الزمن المستمر ويسبب مناطق من الانخماص الشدفي أو تحت الشدفي والتوسع القصبي القريب (توسع القصبات الداني).
3. تحليل غازات الدم الشرياني:
لاغنى عن قياس ضغوط غازات الدم الشرياني (الضغط الجزئي لـ O2 و CO2) في تدبير المرضى المصابين بربو حاد شديد

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:21 AM
الربو
G. تدبير الربو المزمن المستمر:
ينبغي رفع مستوى المعالجة أو تخفيضه إذا ما وجدت حاجة لذلك، ويعتبر مراقبة الـ PEF مفتاح مثل هذه القرارات، وينبغي السماح للمريض باختيار أفضل جهاز إنشاق بالنسبة له ولابد من اختيار وتفحص المطاوعة والتقنية الإنشاقية في كل مناسبة، وخلال السنوات القليلة القادمة سيجرى تعديل أجهزة الإنشاق (المنشقات) ذات الجرعة المعايرة (MDIs) (والتي تبقى أكثر أجهزة الإنشاق فعاليةً) بحيث يستبدل الدافع Propellant التقليدي المصنوع من Chlorofluorocarbonا(CFC) بدافع مصنوع من hydrifluoroalkanesا(HFAs) وبينما تساوي هذه المنتجات بالفعالية والأمان الـ MDIs الحالية الحاوية على CFC إلاّ أنها تختلف عنها في خصائصها الإرذاذية وهذا ما يمكن أن يُلاحظ من قبل المريض بنفسه. ينبغي أن يكون هدف المعالجة في مرضى الربو الخفيف إلى المعتدل (على خطوات المعالجة 1-3 انظر لاحقاً وكذلك) إزالة كل الأعراض أو إنقاصها إلى الحد الأدنى وتمكين المريض من القيام بالجهد والتمرين بدون قيود والوقاية من السورات، وينبغي أن تهدف المعالجة في المرضى ذوي الحالات الأكثر شدة (على خطوات المعالجة 4-5) إلى تحقيق الـ PEF الأفضل والأكثر استقراراً وتحسين الأعراض وتحمّل الجهد وإنقاص الحاجة لاستعمال الدواء الموسع للقصبات بقدر المستطاع بأقل أعراض جانبية غير مرغوبة للأدوية المستعملة.
مفهوم رفع وخفض مستوى المعالجة الدوائية في الربو.
1. الدرجة 1: الاستعمال العرضي Occasional لشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 الإنشاقية قصيرة التأثير الموسعة للقصبات:
تستعمل الموسعات القصبية قصيرة التأثير كالسالبوتامول أو التيربوتالين بواسطة الإنشاق عند الضرورة لإزالة الأعراض البسيطة العرضية، وإذا كان المريض يستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 لأكثر من مرة يومياً عندها يجب الانتقال لمستوى المعالجة درجة 2، وينصح بالمعالجة بشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 لوحدها فقط إذا كانت تستعمل بشكل عابر وعندما تسمح للمريض بأن يحيا حياة طبيعية فعالة خالية من أعراض ربويّة ليلية أو محدثة بالجهد.
. الدرجة 2: الأدوية الإنشاقية المضادة للالتهاب التي تؤخذ بانتظام:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 قصيرة التأثير عند الضرورة بالإضافة إلى وضع المريض منذُ البداية على ستيروئيدات إنشاقية يتناولها المريض بشكل منتظم (Beclometasone dipropionate، Budesonide or flutichasone propionate) حتى 800 ميكرو غرام يومياً (أو 400 مكغ يومياً من Fluticasone propionate)، وبشكل اختياري يمكن استخدام كروموغليكات الصوديوم أو نيدوكروميل الصوديوم عوضاً عن الستيروئيدات القشرية الإنشاقية ولكن قلما تكون هذه الأدوية فعالة خارج مرحلة الطفولة

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:23 AM
شادات المستقبلات الأدرينالية b2 قصيرة التأثير الإنشاقية- المعالجة التي تؤخذ
بشكل منتظم مقارنة بالمعالجة التي تؤخذ عند الحاجة:
ثبتَ لدى المراجعة النظامية لـ 24 دراسة أنّ الاستعمال المنتظم لشادات المستقبلات الأدرينالينية b2 الإنشاقية قصيرة التأثير بالمقارنة مع استعمالها عند الضرورة والحاجة في الأشخاص المصابين بربو خفيف متقطع لا يعطي أية فائدة سريرية إضافية.
3. الدرجة 3: الستيروئيدات القشرية الإنشاقية مرتفعة الجرعة، أو الستيروئيدات القشرية الإنشاقية منخفضة الجرعة بالإضافة لشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 الإنشاقية طويلة التأثير:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية قصيرة التأثير عند الضرورة بالإضافة للستيروئيدات القشرية الإنشاقية بجرعة 800-2000 مكروغرام يومياً، وبشكل اختياري يمكن إضافة شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 طويلة التأثير (مثل Fumarate Formoterol (eformoterol) 6 ميكروغرام كل 12 ساعة أو Salmeterol 50 مكرو غرام كل 12 ساعة) أو التيوفللين مديد التحرر Sustained-Release. عندما تُعطى الستيروئيدات القشرية إنشاقاً بجرعة عالية بواسطة الـ MDI التقليدية المضغوطة Pressurised فإنه ينصح باستعمال الفاصلة Spacer كبيرة الحجم، وعندما تستعمل أجهزة إنشاق البودرة الجافة فلابد من التشجيع على الغرغرة الشاطفة للفم مع بصق سائل الغرغرة خارجاً بعد كل معالجة، كما يُنصح بغسيل الفواصل Spacers والفم لإنقاص الامتصاص المعدي المعوي للدواء المبتلع ولإنقاص خطر حدوث تأثير جانبي موضعي هو داء المبيضات الفموية البلعومية، ولقد اقترحت دراسات حديثة أن إضافة شادات أدرينالية بيتا2 طويلة التأثير هو أكثر فعالية في تحسين الأعراض والوظيفة الرئوية وإنقاص السورات من زيادة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية.
EBM

ربو قصبي- دور شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 طويلة التأثير:
أثبتت الدراسات أنه عندما لا تتم السيطرة على الربو بواسطة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية إلا بشكل ضعيف فإن إضافة شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 طويلة التأثير يحسن الأعراض والوظيفة الرئوية وينقص السورات.
4. الدرجة 4: الستيروئيدات القشرية الإنشاقية مرتفعة الجرعة والموسعات القصبية التي تؤخذ بانتظام:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية قصيرة التأثير عند الضرورة مع الستيروئيدات القشرية الإنشاقية (800-2000 مكروغرام يومياً)
بالإضافة إلى تجربة علاجية لاحقة بواحد أو أكثر من:
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية طويلة التأثير (مثل Salmeterol ا 50 مكروغرام كل 12 ساعة أو Formoterol fumarate ا (eformoterol fumarate)ا12 مكروغرام كل 12 ساعة).
ـ مضادات مستقبلات اللوكوترين (مثل Montelukast sodium).
ـ مستحضرات إنشاقية من Ipratropium bromide أو Oxitropium bromide.
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الفموية طويلة التأثير (مستحضرات السالبوتامول مديدة التحرر أو الـTerbutaline

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:23 AM
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية مرتفعة الجرعة.
ـ كروموغليكات الصوديوم أو نيدوكروميل الصوديوم.
ومازال دور المعالجة الموجهة ضد أضداد IgE في المرضى المصابين بربو تأتبي شديد قيد الدراسة والتقييم.
5. الدرجة 5: إضافة معالجة بالستيروئيدات القشرية الفموية التي تؤخذ بانتظام:
تعطى المعالجة نفسها الواردة في الدرجة 4 بالإضافة إلى مضغوطات بريدنيزولون تؤخذ بشكل منتظم حيث توصف بأقل كمية ضرورية للسيطرة على الأعراض على شكل جرعة يومية مفردة في الصباح.

من أجل استخدام هذه المقاربة المتدرجة لتدبير الربو ينبغي أن نختار المعالجة البدئية لكل مريض بشكل شخصي اعتماداً على شدة المرض، وبشكل عام فإن البدء بنظام علاجي يمكن من خلاله تحقيق السيطرة على المرض بسرعة ومن ثم تخفيض مستوى المعالجة أفضل من أن يكون البدء بمعالجة غير كافية ومن ثم رفع مستواها، كما أن السيطرة على الأعراض بشكل سريع تحسن من مطاوعة المريض (أي تعاونه في خطة المعالجة والتزامه بها)، وتعتبر المراجعة المنتظمة أمراً هاماً، فإذا ما تمت السيطرة على الأعراض بشكل جيد لـ 3-6 شهور فينبغي عندها تخفيض مستوى المعالجة وهذا الأمر هام بشكل خاص في المرضى الذين يتناولون ستيروئيدات فموية وقشرية إنشاقية عالية الجرعة (الدرجات 3 حتى 5).

6. المعالجات بأشواط قصيرة من الستيروئدات القشرية الفموية:
غالباً ما تكون هناك حاجة لأشواط قصيرة من الستيروئيدات القشرية الفموية (الإنقاذية) لاستعادة السيطرة على الأعراض، ويمكن من أجل البالغين إعطاء 30-60 مغ بريدنيزولون بشكل بدئي ويستمر على هذه الجرعة كجرعة يومية مفردة كل صباح إلى ما بعد يومين من إحكام السيطرة على الأعراض، أما في الأطفال فيمكن استعمال جرعة 1-2 مغ/كغ من وزن الجسم، ولا توجد ضرورة للقيام بالإنقاص التدريجي للجرعة حتى سحب المعالجة مالم تكن المعالجة قد أعطيت لأكثر من 3 أسابيع.
استطبابات الأشواط (المنقذة) تتضمن:
ـ الأعراض والـ PEF التي تزداد سوءاً يوماً بعد يوم.
ـ هبوط الـ PEF تحت 60% من أفضل قيمة شخصية مسجلة عند المريض.
ـ ظهور اضطراب في النوم أو تفاقمه بفعل الربو.
ـ استمرار الأعراض الصباحية حتى منتصف النهار.
ـ تناقص متزايد في الاستجابة للموسعات القصبية الإنشاقية.
ـ أعراض شديدة تستدعي المعالجة بالموسعات القصبية الإرذاذية أو المعطاة زرقاً.
. زيادة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية:
غالباً ما ينصح بمضاعفة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية للسيطرة على السورات الصغرى من الربو وغير الشديدة لدرجة تستدعي المعالجة بالبريدنيزولون الفموي، ويبدو أن هذا فعال في الكثير من الحالات

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:25 AM
الربو
H. تدبير الربو الحاد الشديد:
يهدف التدبير إلى حماية المريض من الموت وإعادة الوظيفة الرئوية إلى طبيعتها ليكون المريض في أحسن الأحوال بأسرع ما يمكن والمحافظة على وظيفة رئوية مثالية والوقاية من النكس الباكر، ويمكن مشاهدة مظاهر الربو الحاد الشديد في . ينبغي تسجيل الـ PEF مباشرة عند جميع المرضى مالم يكن المرض شديداً لدرجة تعيق أن يكون المريض متعاوناً. ويكون تفسير قياس الـPEF أكثر سهولة عندما يُعبر عنها بنسبة مئوية من القيمة الطبيعية المتوقعة أو من أفضل قيمة سابقة تم تسجيلها أثناء المعالجة المثالية، وعندما لا يتوفر أي منهما فإن اتخاذ القرارات ينبغي أن يكون بناءً على القيم المطلقة المسجلة مع الأخذ بعين الاعتبار أن القيم السوية تختلف تبعاً للعمر والجنس والطول، فالقيم 200 لتر/دقيقة في المريض الربوي الذي كان سابقاً بوضع جيد تدل على مرض شديد أما القيم 100 لتر/دقيقة فيجب اعتبارها دليلاً على حالة مهددة للحياة.

التقييم الفوري للربو الحاد الشديد.
مظاهر الخطورة:
ـ سرعة النبض < 110/دقيقة.
ـ نبض عجائبي (تناقضي).
ـ عدم القدرة على التكلم بجمل.
ـ (PEF) أقل من 50% من المتوقع.
ملاحظة: يمكن للشدّة الظاهرية وسرعة التنفس أن تكون مضللة.
مظاهر تهديد الحياة:
ـ عدم القدرة على الكلام.
ـ زراق مركزي.
ـ إنهاك، تشوش، انخفاض مستوى الوعي.
ـ بطء قلب.
ـ صدر صامت.
ـ PEF غير قابل للتسجيل.
غازات الدم الشرياني في الربو المهدد للحياة:
ـ الضغط الجزئي لـ CO2 طبيعي (5-6 KPa) أو مرتفع.
ـ نقص أكسجة دموية شديدة (> 8 KPa، خصوصاً إذا كان معالج بالأوكسجين).
ـ انخفاض PH أو ارتفاع [H+].

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:26 AM
1. المعالجة الفورية :
a. الأوكسجين: ينبغي إعطاء الأوكسجين بأعلى تركيز متوفر (عادة 60%) حيث أن المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز لا تسبب أو تفاقم احتباس ثاني أوكسيد الكربون في الربو ويجب ألا يعتبر وجود احتباس ثاني أوكسيد الكربون مضاد استطباب لاستعمال المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز، وبعد ذلك يمكن أن يُعدل تركيز الأوكسجين المستخدم تبعاً لقياسات غازات الدم الشرياني إذ ينبغي المحافظة قدر المستطاع على الضغط الجزئي لـ O2 أكثر من 8.5-9 kPa.
b. جرعات عالية من شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 الإنشاقية: ينبغي إعطاء شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 إرذاذاً باستعمال الأوكسجين إذا أمكن ذلك، إذ ينبغي إعطاء السالبوتامول 2.5-5 مغ أو تيربوتالين 5-10مغ بشكل بدئي وتُعاد في غضون 30 دقيقة عند الضرورة، وعندما تُعطى المعالجة خارج المشفى ولا يكون الأوكسجين متوفراً فيمكن استعمال ضاغطة الهواء لتشغيل المرذّة (جهاز الإرذاذ)، ومن الطرق البديلة لإعطاء جرعات عالية من شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 خلال الممارسة العامة القيام بضغطات متعددة للـ MDI إلى داخل جهاز الفاصلة Spacer كبيرة الحجم.

c. الستيروئيدات القشرية الجهازية: تكون الستيروئيدات القشرية الجهازية ضرورية لمعالجة كل حالات الربو الحاد الشديد، إذ ينبغي إعطاء بريدنيزلون فموي 30-60 مغ (أو هيدروكورتيزون وريدي 200 مغ إذا كان المريض غير قادر على البلع أو يتقيأ) بشكل بدئي، ولا يُنصح باستعمال الأمينوفللين وريدياً.
المعالجة الفورية لمرضى الربو الحاد الشديد

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:27 AM
الربو الحاد- استعمال الأمينوفللين الوريدي:
أجريت دراستان لمعرفة تأثير إضافة الأمينوفللين الوريدي للمعالجة المعيارية البدئية بشادات المستقبلات الأدرينالينية b2التي تعطى إرذاذاً والستيروئيدات القشرية الجهازية في حالات الربو الحاد، لكنها أخفقت في إثبات أي تأثير مفيد للأمينوفللين، وعلاوةً على ذلك لوحظت زيادة حدوث التأثيرات الجانبية غير المرغوبة بالترافق مع الأمينوفللين.
2. التدبير التالي:
يجب مراقبة كل المرضى بشكل محكم مع الاستمرار بالمعالجة بالأوكسجين، فإذا ما استمرت مظاهر الخطورة فيمكن أن تكون هناك حاجة لإجراءات إضافية .
ينصح بالمعالجة بالبريدنيزولون الفموي 30-60 مغ يومياً للمرضى المستجيبين للمعالجة، لكن في المرضى ذوي الحالات الخطيرة يجب المتابعة بهيدروكورتيزون وريدي 200 مغ كل 6 ساعات، وتكون التهوية الآلية ضرورية كإجراء منقذ للحياة في عدد قليل من المرضى، كما يمكن مشاهدة استطبابات التنبيب الرغامي والتهوية بالضغط الإيجابي المتقطع في (الجدول 34).
الاستمرار بتدبير الربو الحاد الشديد. إذا استمرت مظاهر الخطورة:
ـ ينبغي إضافة Ipratropium bromideا 0.5 مغ إلى شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإرذاذية.
ـ تابع المعالجة بشادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 كل 15-30 دقيقة حسب الضرورة ثم أنقصها إلى كل 4 ساعات حالما تحدث استجابة سريرية واضحة.
ـ سلفات المغنزيوم (25مغ/كغ وريدياً، كحد أقصى 2غ).
ـ تهوية آلية.
استطبابات التهوية المساعدة في الربو الحاد الشديد. ـ السبات COMA.
ـ توقف التنفس.
ـ تدهور الضغوط الجزئية لغازات الدم الشرياني رغم المعالجة المثالية.
الضغط الجزئي لـ O2 أقل من 8 Kpa وآخذ بالهبوط.
الضغط الجزئي لـ CO2 أكبر من 6 Kpa وآخذ بالارتفاع.
PH منخفض وآخذ بالانخفاض (+H مرتفع وآخذ بالارتفاع).
ـ إنهاك، تشوش، وسن.
3. مراقبة المعالجة:
يجب القيام بتسجيل الـ PEF كل 15-30 دقيقة لتقييم الاستجابة الباكرة وبعد ذلك يُسجّل عند الضرورة، وفي المشفى يجب تخطيط قيم PEF كل 4-6 ساعات قبل وبعد المعالجة بالموسعات القصبية الإنشاقية خلال فترة الإقامة في المشفى. وتعتبر إعادة قياس الضغوط الجزئية لغازات الدم الشرياني والـ PH أو
+H في غضون 1-2 ساعة أمراً ضرورياً في كل المرضى إذا أظهرت العينة الشريانية الأولى أية مظاهر لحالة مهددة للحياة (انظر الجدول 33)، وتكون المراقبة المستمرة للإشباع الأوكسجيني بمقياس الأكسجة النبضي قيمةً في كل المرضى للمساعدة على تقييم الاستجابة، كما يمكن لقياس الأكسجة أن يقي من الحاجة لإعادة الخزع الشرياني في بعض المرضى

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:29 AM
الربو
I. الإنذار:
يكون إنذار هجمات الربو الفردية عموماً جيداً، لكن توجد في بعض الأحيان نهايات قاتلة خصوصاً إذا كانت المعالجة غير كافية أو متأخرة، أمّا الهوادة العفوية (الهجوع) فهي شائعة نوعاً ما في الربو النوبي خاصةً لدى الأطفال، لكنها نادرة في الربو المزمن، ويمكن للتموجات والتقلبات الموسمية أن تحدث في كلا نموذجي الربو، إذ يكون الأشخاص التأتبيون المصابون بربو نوبي عادةً في حالة سيئة صيفاً كونهم يتعرضون وقتها للمستضدات بشكل كثيف، بينما يكون مرضى الربو المزمن في حالة سيئة في أشهر الشتاء عادةً بسبب زيادة حدوث الأخماج الفيروسية.
ينبغي أن يتلقى المرضى قبل تخريجهم من المشفى معالجة التخريج Discharge Medication (أي أن يحوّلوا عن الأدوية الإرذاذية) لـ 24 ساعة، كما ينبغي أن يكون الـ PEF لديهم مساوياً 75% من المتوقع أو من القيمة الشخصية الأفضل طوال تلك المدة، وينبغي أيضاً أن يقتنوا مقياس الـ PEF الخاص بهم وأن تكون قد كتبت لهم خطة التدبير الذاتي وأن يكونوا قد اشتروا احتياطاً كافياً من الأدوية وحُدِّد لهم موعد لمراجعة طبيبهم العام في غضون 7 أيام

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:30 AM
توسع القصبات
a. السببية المرضية والإمراض:
يستخدم تعبير توسع القصبات لوصف التوسع الشاذ للقصبة وهو عادةً مكتسب. لكنه قد ينتج عن عيب خلقي مستبطن أساسي في المناعة أو الوظيفة الهدبية.
في المملكة المتحدة uk يمكن اقتفاء أثر أعراض التوسع القصبي ما بعد الخمج الجرثومي الشديد في الطفولة والذي يحدث في أعقاب السعال الديكي أو الحصبة، ويبقى التدرن الرئوي (السلّ) عالمي الانتشار السبب الأكثر شيوعاً للتوسع القصبي.
قد يكون توسع القصبات ناتجاً عن الانتفاخ القصبي الذي يحدث بفعل تراكم القيح وراء آفة سادة لقصبة رئيسية، كالانضغاط بواسطة عقد لمفاوية سريّة تدرنية أو استنشاق جسم أجنبي أو ورم قصبي، ويعتبر كل من الخمج المتكرر والانسداد المزمن بالمخاط اللزج عوامل هامة في إحداث التوسع القصبي في مرضى التليف الكيسي، ويمكن أن ينتج بشكل نادر عن سوء وظيفة الأهداب الخلقي والذي يعتبر مظهر لمتلازمة كارتاجينر على سبيل المثال (توسع قصبي، التهاب جيوب، انقلاب أحشاء) أو عوز الغلوبولينات المناعية.
أسباب التوسع القصبي.
خلقية:
ـ متلازمات سوء وظيفة الأهداب.
" سوء حركية الأهداب البدئي (متلازمة الهدب غير المتحرك).
" متلازمة كارتاجينر.
" متلازمة يونغ.
ـ التليف الكيسي.
ـ نقص غاما غلوبين الدم البدئي.
مكتسبة – أطفال:
ـ ذات الرئة (اختلاط للسعال الديكي أو الحصبة).
ـ التدرن الرئوي.
ـ جسم أجنبي.
مكتسبة – بالغون:
ـ ذات الرئة المقيحة.
ـ التدرن الرئوي.
ـ داء الرشاشيات الفطري القصبي الرئوي الإليرجيائي.
ـ أورام القصبات.
b. الإمراضية:
يمكن لكهوف (تجاويف) التوسع القصبي أن تكون مبطنة بنسيج حبيبي أو ظهارة شائكة أو ظهارة مهدبة طبيعية ويمكن أن توجد أيضاً تبدلات التهابية في الطبقات الأعمق للجدار القصبي وفرط تنمي للشرايين القصبية، وتوجد عادةً تبدلات التهابية وتليفية مزمنة في النسيج الرئوي المحيط بالقصبات المتوسعة.
c. المظاهر السريرية:
قد يصيب التوسع القصبي أي جزء من الرئتين لكن التصريف الأكثر فعالية بفعل الجاذبية للفصوص العلوية يعطى عادةً أعراضاً واختلاطات أقل خطورة من التوسع القصبي الذي يصيب الفصوص السفلية.
ويمكن مشاهدة المظاهر السريرية التي تحدث في الحالات الأكثر شدّة في . ويمكن للعلامات الفيزيائية في الصدر أن تكون أحادية أو ثنائية الجانب، وإذا لم تحتوِ الطرق الهوائية المصابة بالتوسع القصبي على مفرزات وفي حال عدم وجود انخماص فصي مرافق فإنه لا توجد علامات فيزيائية غير طبيعية، وعندما توجد كميات كبيرة من القشع في تجاويف التوسع القصبي فإنه يمكن سماع خراخر فرقعية خشنة كثيرة فوق المناطق المصابة، وفي حال وجود انخماص فإن صفة العلامات الفيزيائية تعتمد على كون القصبة الدانية المزودة للفص المنخمص مفتوحة أو لا

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:31 AM
: أعراض التوسع القصبي.
الناتجة عن تراكم القيح في القصبات المتوسعة:
ـ سعال منتج مزمن عادةً ما يسوء صباحاً وغالباً ما يحدث بتغيير الوضعية، القشع غالباً غزير وقيحي بشكل متواصل في المرض المتقدم.
الناتجة عن التبدلات الالتهابية في الرئة والجنب المحيط بالقصبات المتوسعة:
ـ حمى وتوعك وزيادة السعال وحجم القشع عندما تحدث ذات رئة ناجمة عن انتشار الخمج والتي تكون مترافقة غالباً بذات جنب. كثيراً ما تحدث ذات جنب ناكسة في نفس المكان في التوسع القصبي.
النفث الدموي:
ـ يمكن أن يكون طفيفاً أو كبيراً وهو غالباً معاود، وعادةً ما يكون مترافقاً بقشع قيحي أو زيادة القيح في القشع، ويمكن من ناحية ثانية أن يكون العرض الوحيد في ما يدعى (توسع القصبات الجاف).
الصحة العامة:
ـ عندما يكون المرض شديداً والقشع قيحي بشكل مستمر يحدث انحدار وتراجع في الصحة العامة مع نقص وزن وقهم وإنهاك وحمى منخفضة الدرجة وقصور نمو في الأطفال، كما يكون تبقرط الأصابع شائعاً لدى هؤلاء المرضى.
D. الاستقصاءات:
1. الفحص الجرثومي والفطري للقشع:
وهو ضروري في كل المرضى، لكنه هام بشكل خاص في توسع القصبات المرافق للتليف الكيسي وفي أي مريض قد تلقى أشواطاً متعددة من الصادات.
2. الفحص الشعاعي:
ما لم يكن التوسع القصبي فادحاً فإنه لا يظهر على صورة الصدر الشعاعية، وقد تكون الفراغات الكيسية للتوسع القصبي مرئيةً في المرض المتقدم، كما تكون الشذوذات الناتجة عن الخمج الرئوي و/أو الانخماص واضحة.
يمكن وضع تشخيص التوسع القصبي بشكل أكيد فقط بواسطة الـ CT.
http://www.t1111t.com/vb/

تصوير طبقي محوسب CT للصدر. تظهر هذه الصورة توسعاً شديداً للقصبات (توسع قصبي) مع تسمك الجدر القصبية (الأسهم) في كل من الفصين السفليين.
3. تقييم الوظيفة الهدبية:
يمكن إجراء اختبار ماسح في المرضى الذين يشتبه عندهم بوجود متلازمة سوء الوظيفة الهدبية وذلك من خلال تقييم الوقت الذي تستغرقه كرية Saccharin صغيرة موضوعة في الحفرة الأنفية الأمامية لكي تصل إلى البلعوم حيث يستطيع المريض عندها أن يشعر بطعمها، إذ ينبغي ألا يتجاوز هذا الوقت 20 دقيقة ويكون طويلاً جداً في المرضى المصابين بسوء الوظيفة الهدبية، ومن الممكن أيضاً تقييم الوظيفة الهدبية بقياس تواتر الضربات الهدبية باستعمال خزعات تؤخذ من الأنف، وإذا ما كان يعتقد بأن الوظيفة الهدبية ضعيفة فلابد من تحديد البنية الهدبية المستدقة Ultrastucture بواسطة المجهر الإلكتروني

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:32 AM
E. التدبير:
1. التصريف (النزح) الوضعي Postural drainage: بالإضافة للمعالجة المثالية بالموسعات القصبية الإنشاقية والستيروئيدات القشرية للحفاظ على انفتاح الطريق الهوائي فإن هذا الإجراء يهدف إلى الحفاظ على القصبة المتوسعة فارغة من المفرزات، حيث أن إجراء التصريف بشكل فعال ذو قيمة عظمية في إنقاص كمية السعال والقشع وفي الوقاية من نوبات الخمج القصبي الرئوي المعاودة، ويتألف التصريف الوضعي بأبسط أشكاله من اتخاذ المريض لوضعية يكون فيها الفص الذي سيُصرَّف في الأعلى وبذلك يسمح للمفرزات في القصبة المتوسعة أن تتحرك بفعل الجاذبية نحو الرغامى حيث يتم التخلص من تلك المفرزات بسهولة من خلال السعال القوي، ويساعد قرع جدار الصدر باليدين المكوبتين Cupped Hands في التخلص من القشع وتتوفر عدة وسائل ميكانيكية يمكنها أن تجعل جدار الصدر يهتز ويتذبذب وبالتالي تقوم بنفس تأثير القرع الوضعي وضغط جدار الصدر، وتعتمد المدة المثالية للتصريف الوضعي وتكراره على كمية القشع لكن الحد الأدنى لمعظم المرضى هو 5-10 دقائق مرة أو مرتين يومياً، وتكون المناورات الزفيرية القسرية (النفخ والنفخ المتقطع) Huffing and puffing مفيدة في تحريض التقشع.
2. المعالجة بالصادات:
يعتبر القرار الحكيم باستخدام الصادات في معظم المرضى المصابين بالتوسع القصبي هو نفسه الذي في الـ COPD، ويبدي البعض خصوصاً الذين لديهم تليف كيسي مشاكل علاجية صعبة بسبب الخمج الثانوي بالجراثيم كالمكورات العنقودية والعصيات سلبية الغرام وعلى وجه الخصوص نوع الزوائف، وينبغي أن توجه المعالجة بالصادات في هذه الظروف في ضوء نتائج الدراسات الجرثومية، لكن كثيراً ما يتطلب الأمر استعمال السيبروفلوكساسين الفموي (250-750 مغ مرتين يومياً) أو Ceftazidime حقناً أو تسريباً وريدياً (100-150 مغ/كغ في 3 جرعات مقسمة)، كما تصبح القصبات عند بعض مرضى التليف الكيسي أيضاً مستعمرةً من قبل الرشاشيات الدخنية.
3. المعالجة الجراحية:
تستطب الجراحة في أقلية من الأشخاص فقط، وعادةً ما يكونوا مرضى شباب يكون التوسع القصبي لديهم أحادي الجانب ومقتصراً على فص واحد أو شدفة كما يظهر بواسطة الـ CT. ولسوء الحظ فكثيراً من المرضى الذين لم تنجح المعالجة الدوائية لديهم يكونون أيضاً غير مناسبين للاستئصال الرئوي إما بسبب التوسع القصبي الواسع الشامل أو بسبب وجود مرض رئوي مزمن مرافق، وليس لاستئصال المناطق الرئوية المصابة بالتوسع القصبي أي دور في تدبير الأشكال المتقدمة للتوسع القصبي (كمثال: تلك الحالات المترافقة بسوء الوظيفة الهدبية والتليف الكيسي).
F. الإنذار:
يعتبر المرض متقدماً إذا ما كان مترافقاً بسوء الوظيفة الهدبية والتليف الكيسي مما يؤدي بشكل حتمي لقصور تنفسي وقصور بطيني أيمن، أما في بقية المرضى فيمكن أن يكون الإنذار جيد نسبياً إذا ما أجري التصريف الوضعي بشكل منتظم واستعملت الصادات بشكل حكيم.
E. الوقاية:
يبدأ التوسع القصبي بشكل شائع في الطفولة بشكل تالٍ للحصبة أو السعال الديكي أو خمج السل البدئي، لذلك يعتبر تقديم الإجراءات الوقائية والعلاجية الملائمة والكافية لمثل هذه الحالات أمراً أساسياً، كما أن اكتشاف الانسداد القصبي وعلاجه بشكل باكر يعتبر أيضاً ذو أهمية خاصة

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:33 AM
التليف الكيسي
A. الوبائيات والإمراض:
يعتبر التليف الكيسي (CF) المرض الصبغي الجسدي الصاغر الشديد الأكثر شيوعاً لدى القوقازيين، إذ يكون معدل الحملة 1/25 ومعدل الحدوث بحدود 1/2500 من الولادات الحية، وينتج الـ CF عن طفرات تصيب المورثة (المتوضعة على الذراع الطويل للصبغي 7) التي تُرّمز قناة الكلور المعروفة بكونها المنظمة للنقل عبر الغشائي في التليف الكيسي (CFTR) والتي تكون أساسية في تنظيم حركة الماء والملح عبر الأغشية الخلوية، وإن طفرة الـ CFTR الأكثر شيوعاً لدى سكان شمال أوروبا وأمريكا هي 508. لكن حديثاً تم اكتشاف طفرات كثيرة في هذه المنطقة.
يسبب العيب المورثي زيادة في محتوى العرق من كلور الصوديوم وزيادةً في فرق الكمون الكهربائي عبر الظهارة التنفسية والذي يمكن كشفه في الأنف ، وهذا ما يؤدي لزيادة لزوجة المفرزات كثيراً في الرئة والأعضاء الأخرى مما يسبب خللاً في وظيفة الأهداب وخمجماً قصبياً مزمناً، حيث تؤهب سورات الخمج القصبي المعاودة لأذية الجدار القصبي مسببةً في نهاية الأمر توسعاً قصبياً غالباً ما يكون مسيطراً في الفصوص العلوية بشكل بدئي لكن يمتد فيما بعد ليشمل كل مناطق الرئتين، وتكون نتيجته النهائية الموت من القصور التنفسي، وتوجد أيضاً اضطرابات في الظهارة المعوية وفي البنكرياس والكبد (مسببةً سوء امتصاص معوي وسكري وتشمع كبد)، ويكون معظم الرجال المصابين بـ CF عقيمين Infertile بسبب قصور تطور قناة الأسهر، ويعتبر فحص السكان الحاملين للمرض أمراً عملياً ومعقولاً لكن من غير المحتمل أن يؤثر بشكل هام على العدد الإجمالي للمرضى، لكن من ناحية ثانية يمكن القيام بالتشخيص الباكر بفحص حديثي الولادة وفي بعض الحالات بواسطة سحب عينة من السائل الأمنيوسي خلال الحمل

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:34 AM
التليف الكيسي Cystic Fibrosis: خلل أساسي في الظهارة الرئوية.
A: مورثة الـ CF تُرمّز لقناة الكلور Chloride ا(1) في الغشاء القمي Apical اللمعي Lumenal للخلايا الظهارية (Epithelial cell) في الطرق الهوائية الناقلة، وتضبط هذه القناة بشكل طبيعي بواسطة الأدينوزين الحلقي أحادي الفوسفات (cAMP) وبشكل غير مباشر عن طريق حث المستقبلات الأدرينالينية بيتا ، وتعتبر هذه القناة واحدة من القنوات الشاردية القمية المتعددة والتي تتحكم معاً بكمية السائل المبطن للمسالك الهوائية ومحتواه من الذوائب، وعلى ما يبدو أن القنوات الطبيعية تثبط قنوات الصوديوم الظهارية المتاخمة (2).
B: في الـ CF، يمكن لواحد من عيوب مورثة الـ CF الكثيرة أن يسبب غياب قناة الكلور هذه أو نقصاً في وظيفتها (3)، وبهذا يؤدي إلى نقص إفراز الكلور وفقدان تثبيط قنوات الصوديوم مع حدوث عود امتصاص مفرط للصوديوم (4) وتجفاف بطانة الطريق الهوائي، حيث يعتقد أن السائل الشاذ المبطن للطرق الهوائية يؤهب لحدوث الأخماج عن طريق آليات غير مفهومة بشكل كامل.
B. المظاهر السريرية:
تكون الوظيفة الرئوية طبيعية عند الولادة مما يعطي أملاً بإمكانية تجنب الكثير من العقابيل إذا ما أمكن إصلاح الخلل الأساسي بالمعالجة الجينية (المورثية) ، ومن جهة ثانية يحدث التوسع القصبي عادةً في عمر باكر. بشكل أساسي فإن الجراثيم المرافقة للـ CF هي نفسها المتوقعة في توسع القصبات من أسباب أخرى لكن يميل خمج المكورات العنقودية المذهبة لأن يكون باكراً في الـ CF كما أن معظم المرضى يحدث لديهم خمج الزوائف في عمر باكر، وتؤدي الأخماج الرئوية المعاودة والالتهاب والتندب بشكل حتمي تقريباً للقصور التنفسي والموت

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:35 AM
اختلاطات التليف الكيسي.
تنفسية:
ـ استرواح صدر عفوي.
ـ نفث دموي.
ـ بوليبات أنفية.
ـ قصور تنفسي.
ـ قلب رئوي.
معدية معوية:
ـ سوء امتصاص.
ـ متلازمة الانسداد المعوي القاصي.
ـ تشمع صفراوي.
ـ زيادة حدوث الحصيات الصفراوية.
أخرى:
ـ سكري (11% من البالغين).
ـ تأخر بلوغ.
ـ عقم الذكور.
ـ مشاكل نفسية اجتماعية.
ـ داء نشواني.
ـ اعتلال مفصلي.
C. التدبير:
يكون تدبير التليف الكيسي المؤكد هو نفسه التدبير الخاص بالتوسع القصبي الشديد، ينبغي أن يتلقى جميع المرضى المصابين بالتليف الكيسي والمنتجين للقشع معالجةً فيزيائية صدريةً بشكل منتظم والتي ينبغي إجراؤها بتواتر أكبر خلال السورات. تكون الأخماج الرئوية عادةً ناتجة بشكل غالب عن صنف الزوائف والعنقوديات المذهبة، ولسوء الحظ فإن قصبات الكثير من مرضى الـ CF تصبح في نهاية المطاف مستعمرة Colonised بالكائنات الممرضة المقاومة لمعظم الصادات والمتهم بشكل رئيسي هو الزوائف الزنجارية و Burkholderia Cepacia، ويمكن معالجة أخماج المستدميات النزلية بعدد من الصادات أمّا العنقوديات المذهبة فينبغي علاجها بالفلوكلوكساسلين أو الإريثرومايسين، وفي المرضى الذين يحتاجون أشواطاً متكررة من الصادات الوريدية للسيطرة على أخماج الزوائف لديهم يمكن الاستفادة من تعليمهم طريقة الإعطاء الذاتي عن طريق مدخل وريدي مركزي دائم وقنية مزروعة تحت الجلد في جدار الصدر للسماح بإجراء المعالجة الوريدية في البيت

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:37 AM
EBM
التليف الكيسي- دور الصادات الإرذاذية المضادة للزوائف:
تبين بتحليل إحدى الدراسات أن المعالجة بصاد مضاد للزوائف يُعطى إرذاذاً قد حسنت الوظيفة الرئوية وأنقصت خطر السورات الخمجية وأنقصت الاستشفاء في مرضى التليف الكيسي المصابين بخمج الزوائف الزنجارية، أمّا الفائدة طويلة الأمد لمثل هذه المعالجة وتأثيرها على نوعية الحياة والبقيا فسيتم تحديدها مستقبلاً.
تستعمل المعالجة بالصادات الإرذاذية (بشكل رئيسي بـ Colistin) بين السورات في محاولة لتثبيط الخمج المزمن بالزوائف.
لقد توفرت المعالجة بالـ DNAase البشري المأشوب المعطى إرذاذاً (rhDNA se) منذُ عام 1994، وتهدف هذه المعالجة إلى حَلّ الـ DNA الناتج عن الخلايا الالتهابية المخربة أو المنحلة والذي يعتبر مساهماً كبيراً في لزوجة المفرزات القصبية في الـ CF حيث يتواجد فيها بغزارة، ولقد ثبت أن هذه المعالجة تحسن الوظيفة الرئوية وتزيد العافية في عدد من المرضى وربما ستنقص أيضاً من عدد السورات الخمجية، كما توجد مؤشرات على أنها يمكن أن تنقص حمل إيلاستاز العدلات Neutrophil elastase load وبذلك تبطئ الأذية النسيجية للجدار القصبي، ولابد من أن نؤكد أن هذه المعالجة غالية جداً وغير مفيدة لكل المرضى مما جعل الانتقاء السريري للمرضى لإعطائهم هذه المعالجة أمراً صعباً. ولقد استعملت المعالجة بألفا 1 أنتي تربسين الإرذاذي لإنقاص حمل إيلاستاز العدلات، لكن ما يزال هذا الشكل من المعالجة أقل اعتماداً من الـ rhDNA se.
يعاني عدد من المرضى المصابين بالتليف الكيسي من أعراض التشنج القصبي والذي يمكن علاجه بشكل فعال بالموسعات القصبية بعد إجراء اختبارات العكوسية الملائمة، ويعتبر داء الرشاشيات الفطري القصبي الرئوي الأليرجيائي كذلك اختلاطاً للـ CF ولقد تم تمييزه بشكل جيد. ومن الشائع أيضاً أن تبدي نتائج زرع القشع وجود (متفطرات غير نموذجية) في مرضى الـ CF، لكن كثيراً ما يكون من الصعب أن نقرر ما إذا كانت هذه المتعضيات ممرضة أم أنها مستعمرات سليمة في الطرق الهوائية المصابة بالتوسع القصبي ولا تتطلب معالجة خاصة.
تحسن إنذار الـ CF بشكل كبير في العقد الأخير وذلك ناتج بشكل رئيسي عن السيطرة على الخمج القصبي بالشكل الأمثل وعن المحافظة على تغذية سليمة جيدة، ويتوقع أن تكون البقيا المتوسطة الآن للمرضى المصابين بالـ CF على الأقل 40 سنة للأطفال المولودين في التسعينيات، وتبقى زراعة الأعضاء معالجة الملاذ الأخير للمرضى الذين يكون مرضهم في مراحله النهائية

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:38 AM
إمكانية المعالجة الجينية الجسمية Somatic gene therapy:
إن اكتشاف مورثة الـ CF وحقيقة أن الخلل الرئوي محصور في الظهارة التنفسية (التي يمكن الوصول لها بالمعالجة الإنشاقية) أديا إلى خلق الفرصة المواتية لاستخدام المعالجة الجينية، حيث يمكن رزم مورثة الـ CF ضمن ليبوزوم أو دمجها بواسطة الهندسة الوراثية في ناقل فيروسي مُعدّل وتوجيهه للظهارة التنفسية بهدف تصحيح الخلل الجيني، وإن معقولية هذه المقاربة وواقعيتها هي قيد البحث والدراسة الآن، وبشكل أولي تم الحصول على نتائج واعدة من الدراسات التمهيدية على مورثة الـ CF الموجهة للغشاء المخاطي الأنفي في مرضى الـ CF، كما أن الدراسات على توجيه هذه المورثة للقصبات ما تزال ماضية في تطورها.
ذات الرئة
ـ مقدمة:
تعرّف ذات الرئة كمرض تنفسي حاد مترافق بكثافة شعاعية رئوية حديثة التطور والتي تكون إما شدفية أو تؤثر على أكثر من فص.
ونظراً لأن الأرضية التي تحدث فيها ذات الرئة تتضمن احتمالات واسعة للمتعضيات المسؤولة وبما أن ذلك يتطلب اختياراً فورياً للصادات فإن ذات الرئة تُصنَّف الآن كمكتسبة في المجتمع أو مكتسبة في المشفى أو تلك التي تحدث في الثوي ناقص المناعة أو الرئة المتأذية (بما فيها ذات الرئة المقيّحة والاستنشاقية).
ذات الرئة المكتسبة في المجتمع
يعتبر هذا اللشكل من ذات الرئة مسؤولاً عن أكثر من 1000000 قبول كل عام في UK، ينتشر الخمج عادةً بواسطة استنشاق القطيرات، وعلى الرغم من أنّ معظم المرضى المصابين يكونون سابقاً بحالة جيدة إلاّ أن التدخين والكحول والمعالجة بالستيروئيدات القشرية كلها تعطّل الوظيفة الهدبية والمناعية، وتتضمن عوامل الخطورة الأخرى تقدم العمر وخمج النزلة الوافدة الحديث والمرض الرئوي الموجود مسبقاً. وفيما يتعلق بأشكال محددة من ذات الرئة تتضمن عوامل الخطورة التماس مع الطيور المصابة (الكلاميديا الببغائية) أو البيئات الزراعية (كوكسيلا burnetiil). كما أنّ الحصول على معلومات بخصوص قصة سفر حديثة للمريض ووجود جائحات محلية يعتبر أيضاً أمراً قيماً وهاماً. يسمح الاستقصاء المناسب بوضع تشخيص المتعضيات المسببة فيما يقارب 60% من المرضى المصابين بذات الرئة، وإن مصطلح ذات الرئة الفصية هو تعبير شعاعي ومرضي يشير لتكثف متجانس (تكبُّد أحمر red hepatisation) لواحد أو أكثر من فصوص الرئة ويترافق غالباً مع التهاب جنب، أما ذات القصبات والرئة فتشير لتكثف سنخي بُقعي (Patchy) مترافق بالتهاب قصبي وقصيبي يؤثر غالباً على كل من الفصين السفليين

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:39 AM
A. المظاهر السريرية:
يراجع المرضى بمرض شديد يشتمل على سعال وحمى وتوعك ويترافق غالباً بألم صدري جنبي والذي يكون أحياناً رجيعاً (انعكاسياً Refferred) إلى الكتف أو جدار البطن الأمامي، يكون السعال قصيراً على نحو متميز ومؤلماً وجافاً في البداية لكنه يصبح منتجاً لاحقاً وقد يصبح صدئي اللون أو حتى مدمى بشكل صريح وواضح. يمكن أن تؤدي البداية المفاجئة لحمى عالية إلى عرواءات أو تسبب عند الأطفال تقيؤاً أو اختلاجاً حرورياً. يوجد عادةً نقص شهية ويكون الصداع headache عرضاً مرافقاً كثير الحدوث، ويمكن أن يشكل التشوش الذهني Confusion مشكلةً باكرة ومسيطرة في المرضى المصابين بذات رئة شديدة، ويمكن أن توحي مظاهر محددة بتشخيص الأحياء المجهرية المسببة
تتضمن العلامات الفيزيائية حُمى هامة وتسرع قلب وتسرع تنفس ومؤشرات على نقص الأكسجة الدموية وبشكل غير نادر يُلاحظ انخفاض التوتر الشرياني والتشوش الذهني، وغالباً ما تؤدي ذات الجنب إلى نقص في الحركات التنفسية وإلى الاحتكاكات الجنبية في الجانب المصاب، وفي وقت متبدل بعد البداية (عادةً في غضون يومين) تظهر علامات التكثف مع ضعف نغمة القرع وحدوث أصوات تنفس قصبية عالية الطبقة، وعندما يبدأ الشفاء تُسْمع فرقعات خشنة متعددة مشيرةً لتميّع النتحة السنخية، وإذا ما حدث انصباب جنبي مجاور لذات الرئة فعادةً توجد علامات فيزيائية ناجمة عن السائل المتوضع في المسافة الجنبية لكن قد تستمر أصوات التنفس القصبية، ويمكن أن يشتبه بوجود تقيح جنب فقط من معاودة الحمى أو استمرارها، وأحياناً يكون المضض البطني العلوي واضحاً في المرضى المصابين بذات رئة في الفص السفلي أو إذا وجد التهاب كبد مرافق

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:40 AM
b. الاستقصاءات:
الأهداف الرئيسية لاستقصاء المرضى المصابين بذات رئة مُشخّصة سريرياً هي:
ـ للحصول على إثبات شعاعي للتشخيص.
ـ لاستبعاد الحالات الأخرى التي يمكن أن تقلّد ذات الرئة .
ـ للحصول على تشخيص الكائنات المجهرية المسببة.
ـ لتقدير شدة ذات الرئة.
ـ لتحديد حدوث الاختلاطات.
التشخيص التفريقي لذات الرئة.
الاحتشاء الرئوي:
ـ غالباً ما يتظاهر كذات رئة جرثومية، لكن تكون الحمّى عادةً أقل والسعال ليس مزعجاً كما في ذات الرئة، نفث الدم أكثر شيوعاً بكثير وقد يكون مصدر الصمّة واضحاً.
التدررن الرئوي/ الجنبي:
ـ يمكن للتدرن الرئوي الحاد أن يُقلّد ذات الرئة، لكن قلّما يكون المرض حاداً وشديداً. يمكن لذات الجنب التدرنية أن تتظاهر أيضاً كخمج جنبي جرثومي.
الوذمة الرئوية:
ـ قد يصعب تمييز وذمة الرئة خاصةً إذا كانت أحادية الجانب وموضعة عن ذات الرئة على صورة الصدر الشعاعية. غياب الحمى ووجود مرض قلبي يرجِّح تشخيص الوذمة.
الحالات الالتهابية تحت الحجاب الحاجز:
ـ يمكن لحالات مثل التهاب المرارة وانثقاب القرحة الهضمية والخراجة تحت الحجاب والتهاب البنكرياس الحاد و داء المتحولات الزحارية الكبدية أن تُظنّ خطأ أنها ذات رئة في الفص السفلي مترافقة بذات جنب حجابي

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:41 AM
اضطرابات نادرة:
ـ كثرة الحمضات الرئوية، تظاهرات داخل صدرية لاضطرابات النسيج الضام، التهاب الأسناخ الأليرجيائي الحاد، حبيبوم واغنر.
1. الفحص الشعاعي:
تظهر صورة الصدر الشعاعية في ذات الرئة الفصية كثافة متجانسة تتوضع في الفص أو الشدفة المصابة وتظهر عادة في غضون 12-18 ساعة من بداية المرض ، ويكون الفحص الشعاعي مفيداً أيضاً بشكل خاص عندما يكون هناك اشتباه بحدوث اختلاط ما كانصباب الجنب أو الخراجة الرئوية أو تقيح الجنب empyema، ويُلاحظ اعتلال العقد اللمفاوية السرّية أحياناً في ذات الرئة بالمفطورات Mycoplasma وتلاحظ الكهوف الرئوية بشكل أكبر في المرضى المصابين بذات الرئة بالمكورات العنقودية أو الرئوية ذات النمط المصلي 3، ويعتبر فحص المتابعة الشعاعي أساسياً لأن عدم حدوث الشفاء في ذات الرئة يمكن أن يدل على انسداد قصبي مستبطن (مثلاً جسم أجنبي أو سرطانة).
http://www.t1111t.com/vb/

ذات رئة في الفص المتوسط الأيمن. A: مشهد خلفي أمامي (PA): تكثف في الفص المتوسط الأيمن مع كثافة تحت الشق الأفقي وفقدان التباين الطبيعي بين حافة القلب الأيمن والرئة. B: مشهد جانبي: تكثف يقتصر على الفص المتوسط الواقع بشكل أمامي.
2. استقصاءات الكائنات المجهرية:
لابد من بذل كل جهد ممكن لإثبات التشخيص المتعلق بالكائنات المجهرية كون هذه المعلومات لا تُقدر بثمن في انتقاء المعالجة المناسبة بالصادات وفي تدبير أية مضاعفات، كما أنّ لتحديد متعضيات كالفيلقيات Legionella الولوعة بالرئة مضامين صحة عامة هامة أيضاً، ويمكن أحياناً الحصول على نتائج سريعة باختبارات تثبيت المتممة لتحري مستويات المستضدات (مثلاً للمستدميات النزلية والمتكيس الرئوي الكاريني) في البول وسوائل الجسم الأخرى بجوار سرير المريض، ويعتبر التشخيص الحيوي المجهري أساسياً في المرضى الذين تكون حالاتهم شديدة، وإذا تعذّر الحصول على القشع فلابد من القيام بمحاولة لرشف مفرزات وغسولات الرغامى أو الطريق التنفسي السفلي وذلك إما بتنظير القصبات أو بواسطة غرز إبرة عبر الغشاء الحلقي الدرقي، ويمكن حث بعض المرضى على إنتاج القشع بإعطاء محلول سالين مفرط التوتر إرذاذاً، ويوجد ملخص لاستقصاءات الكائنات المجهرية المطلوبة في المرضى المصابين بذات رئة مكتسبة في المجتمع

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:42 AM
الاستقصاءات الحيوية المجهرية في المرضى المصابين بذات رئة مكتسبة بالمجتمع.
كل المرضى:
ـ لطاخة مباشرة من القشع بملون غرام وتسيل – نلسون. الزرع واختبار الحساسية للأدوية المضادة للأحياء المجهرية (الصادات).
ـ زرع الدم- إيجابي كثيراً في ذات الرئة بالمكورات الرئوية.
ـ مصلياً- عيارات الطور الحاد والنقاهة لتشخيص المفطورات والكلاميديا والفيلقية والأخماج الفيروسية. تحري مستضد المكورات الرئوية في المصل.
ذات الرئة المكتسبة في المجتمع الشديدة:
الاختبارات المذكورة في الأعلى بالإضافة إلى:
ـ رشف رغامي، تحريض إنتاج القشع، غسل قصبي سنخي، عينة الفرشاة المحمية أو رشف بالإبرة عن طريق الجلد.
ـ تلوين مباشر بالأضداد المتألقة من أجل الفيلقيات والفيروسات.
ـ مصلياً: مستضد الفيلقية في البول، مستضد المكورات الرئوية في القشع والدم. IgM المباشر من أجل المفطورات.
ـ راصّات باردة: إيجابية في 50% من المرضى المصابين بالمفطورات.
مرضى منتقون:
ـ مسحات من الحلق / البلعوم الأنفي: مفيدة في الأطفال أو خلال جائحة النزلة الوافدة.
ـ سائل الجنب: ينبغي أخذ عينات منه دائماً عندما يتواجد بكميات أكثر من أن تكون تافهة ويفضل ذلك بتوجيه بالأمواج فوق الصوتية.


تلوين القشع بغرام يظهر المكورات المزدوجة إيجابية الغرام المميزة للعقديات الرئوية.
3. قياس غازات الدم الشرياني:
يجب إجراء هذه القياسات في كل المرضى المقبولين في المشفى بتشخيص ذات رئة.
4. الاختبارات الدموية العامة:
يرجّح ارتفاع الكريات البيض العدلة تشخيص ذات الرئة الجرثومية (خصوصاً بالمكورات الرئوية)، أما المرضى المصابون بذات رئة ناجمة عن عوامل غير نموذجية فيميلون لأن يكون لديهم تعداد طبيعي للكريات البيض أو مرتفع بشكل حدّي، وتشير قلّة البيض Leucopenia الواضحة إما لسببية مرضية فيروسية أو خمج جرثومي ساحق

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:43 AM
C. تقييم شدة المرض:
يعتبر إجراء تقييم لتحديد شدة المرض أمراً أساسياً في كل مريض لديه ذات رئة مشخصة سريرياً، ويمكن لاستخدام وسائل سريرية ومخبرية بسيطة أن يحدد بشكل دقيق جداً المرضى الذين يكون لديهم خطر الموت كبيراً كما أنه يشكل موجهاً هاماً لمستوى الرقابة المطلوبة على المريض، كما أن لهذا التقييم تأثيراً هاماً أيضاً على اختيار الصادات، وكدليل بسيط عن شدة المرض يكون خطر الموت في المرضى الذين لديهم اثنين أو أكثر من أصل أربع علامات رئيسية للشدّة (أيّ سرعة تنفس 30، أو ضغط دم انبساطي 60 مم ز، أو بولة المصل 7 ممول/لتر، أو وجود تشوش ذهني) أعلى بـ 36 مرة مقارنة بهؤلاء المرضى الذين ليست لديهم مثل هذه المظاهر.
وعلاوةً على ذلك، فإنه لأمر هام أن ندرك أن نسبة أعلى من المرضى المصابين بذات رئة بالمفطورات يموتون مقارنة بهؤلاء المصابين بذات رئة بالمكورات الرئوية، كما أنّ إنتان الدم المرافق للحالة الثانية يزيد معدل الموت بشكل هام.
المظاهر المترافقة بمعدلات موت عالية في ذات الرئة.
السريرية:
ـ عمر 60 سنة أو أكبر.
ـ سرعة تنفس < 30/دقيقة.
ـ ضغط دم انبساطي 60 مم ز أو أقل.
ـ تشوش ذهني.
ـ إصابة أكثر من فص واحد على صورة الصدر الشعاعية.
ـ تواجد مرض مستبطن أساسي.
المخبرية:
ـ نقص الأكسجة الدموية (ضغط جزئي لـ O2> 8 Kpa).
ـ نقص الكريات البيض
ـ كثرة الكريات البيض
ـ ارتفاع البولة في المصل (< 7 ممول/ليتر).
ـ زرع الدم إيجابي.
ـ نقص ألبومين الدم

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:44 AM
D. التدبير:
يستجيب معظم المرضى بالمداخلة الملائمة بشكل فوري للمعالجة بالصادات، ويشير تأخر التحسن إما إلى حدوث مضاعفة ما مثل تقيح الجنب أو أن التشخيص غير دقيق، كما أنه يمكن لذات الرئة أن تكون ثانوية لانسدادٍ قصبي دانٍ أو لاستنشاق متكرر مما يؤخر التحسن.
1. الأوكسجين:
يجب أن يُعطى الأوكسجين لكل المرضى ناقصي أكسجة الدم، ويجب استعمال تراكيز عالية ( 35%) في كل المرضى الذين ليس لديهم فرط كربون الدم مترافق بـ COPD متقدم، كما ينبغي استعمال التهوية المساعدة في مرحلة باكرة في كل المرضى الذين يبقون ناقصي أكسجة الدم بشكل هام رغم المعالجة الكافية بالأوكسجين، ويحتاج معظم المرضى المصابين بذات رئة متوسطة إلى شديدة أيضاً لسوائل وريدية وأحياناً أدوية الدعم القلبي Inotrope Support.
2. المعالجة بالصادات:
ينبغي أيضاً إعطاء الصادات حالما يوضع التشخيص السريري لذات الرئة، وينبغي إرسال عينات للزرع قبل البدء بالصادات إذا كان ممكناً، لكن يجب عدم تأخير إعطاء مثل هذه المعالجة إذا لم تكن عينة القشع متاحة بسرعة مثلاً، ولقد فُصلت المعالجة بالصادات الموصى بها بشكل دقيق في ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع غير المختلطة والشديدة في .
معالجة ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع (CAP) بالصادات.
CAP غير المختلطة:
ـ أموكسيسللين 500 مغ كل 8 ساعات فموياً.
ـ إذا كان المريض متحسساً للبنسلين:
كلاريترومايسين 500 مغ كل 12 ساعة فموياً أو
أريترومايسين 500 مغ كل 6 ساعات فموياً.
ـ إذا اشتبه بالمكورات العنقودية أو كانت نتيجة الزرع كذلك:
فلوكلوكساسلين 1-2غ كل 6 ساعات وريدياً +
كلاريترومايسين 500 مغ كل 12 ساعة وريدياً.
ـ إذا اشتبه بالمفطورات أو الفيلقيات:
كلاريترومايسين 500 مغ كل 12 ساعة فموياً أو وريدياً. أو
أريترومايسين 500 مغ كل 6 ساعات فموياً أو وريدياً. +
ريفامبيسين 600 مغ كل 12 ساعة وريدياً في الحالات الشديدة

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:45 AM
CAP الشديدة:
ـكلاريترومايسين 500 مغ كل 12 ساعة وريدياً.
ـ أو إريترومايسين 500 مغ كل 6 ساعات وريدياً.+
ـ مركب أموكسيكلاف 1.2 غ كل 8 ساعات وريدياً أو
ـ سيفترياكسون 1-2 غ يومياً وريدياً أو
ـ Cefuroxime 1.5 غ كل 8 ساعات وريدياً أو
ـ أموكسيسللين 1 غ كل 6 ساعات وريدياً + فلوكلوكساسلين 2غ كل 6 ساعات وريدياً.
إذا اكتشفت العقديات الرئوية كمتعضية مسببة فيمكن استعمال بنزيل بنسلين 1-2 غ كل 6 ساعات (وريدياً) عوضاً عن الأموكسيسللين.
وينبغي عدم استخدام السيفالوسبورينات الفموية في تدبير ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع كونها لا تنفذ بشكل جيد للقشع أو للسوائل القصبية ولا تغطي المتعضيات المحتملة، وينبغي معالجة المرضى المصابين بذات رئة بالكليبسيلا المؤكدة بالجنتامايسين (الجرعة تبعاً لعمر المريض ووزنه وتصفية الكرياتينين وعدد الجرع المراد استخدامها) بالإضافة إلى إما الـ Ceftazidime 1غ كل 8 ساعات (وريدياً) أو السيبروفلوكساسين 200 مغ كل 12 ساعة (تسريب وريدي).
تعتبر الكلاميديا الرئوية متعضية صعبة الزرع نوعاً ما ولهذا السبب تشخص معظم حالاتها متأخرة أو بشكل استعادي (راجع) على أسس مصلية، وينصح في الحالات المثبتة أو المشتبهة (جائحة) بإعطاء الإريترومايسين أو التتراسكلين، ويعالج الداء الببغائي Psittacosis بالتتراسكلين 500 مغ كل 6 ساعات فموياً أو 500 مغ كل 12 ساعة وريدياً أو الإريثرومايسين في جرعة مكافئة.
يستجيب داء الفطر الشعي Actinomycosis والذي يعتبر خمجاً جرثومياً لاهوائياً بشكل أفضل للبنزيل بنسلين 2-4 غرام كل 6 ساعات (وريدياً)، أما ذات الرئة الحماقية Chickenpox فتعالج عادةً بالأسيكلوفير الفموي 200 مغ خمس مرات باليوم لـ 5 أيام.
في معظم حالات ذات الرئة بالمكورات الرئوية غير المختلطة يكون شوط علاجي من 7-10 أيام عادةً كافياً، على الرغم من أنّ المعالجة في المرضى المصابين بذات رئة بالفيلقيات أو المكورات العنقودية أو الكليبسيلا تتطلب 14 يوماً أو أكثر

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:46 AM
3. معالجة الألم الجنبي:
يعتبر تسكين الألم الجنبي أمراً هاماً بهدف السماح للمريض بالتنفس بشكل طبيعي والسعال بشكل فعّال، وقلّما تكون المسكنات الخفيفة مثل الباراسيتامول كافية ويحتاج معظم المرضى Pethidineا 50-100 مغ أو مورفين 10-15 مغ إما حقناً عضلياً أو وريدياً، ومن ناحية ثانية يجب استعمال الأفيونات بحذر شديد في المرضى الذين لديهم ضعف في الوظيفة التنفسية.
4. المعالجة الفيزيائية:
لا تستطب المعالجة الفيزيائية المنهجية في المرضى المصابين بذات رئة مكتسبة بالمجتمع، لكن من ناحية ثانية تعتبر المساعدة على السُّعال أمراً هاماً في المرضى الذين يكبتون السعال بسبب الألم الجنبي، وينبغي إعطاء الأدوية المسكنة بالتوازي مع هذا الشكل من المعالجة الفيزيائية من أجل تحقيق تعاون المريض الأمثل

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:48 AM
E. الاختلاطات:
قد يكون التنبؤ بسير المرض أمراً صعباً في المرضى المصابين بذات رئة، فرغم أن الاستجابة للصادات يمكن أن تكون سريعة ومفاجئة إلاَّ أن الحمى قد تستمر لعدة أيام، كما أن صورة الصدر الشعاعية تأخذ غالباً عدة أسابيع أو حتى أشهر ليحدث الشفاء الشعاعي (أي تصبح صورة الصدر طبيعية) خصوصاً في الكهول، وقد يشير فشل الاستجابة للمعالجة إلى استعمال خاطئ للصادات أو إلى خمج مختلط Mixed Infection أو انسداد قصبي أو تشخيص خاطئ (كالصمة الرئوية الخثرية) أو حدوث اختلاط ما .
اختلاطات ذات الرئة.
ـ انصباب مجاور لذات الرئة- شائع.
ـ تقيح جنب.
ـ احتباس القشع مسبباً انخماص فصي.
ـ حدوث داء صمّي خثري.
ـ استرواح صدر- خصوصاً بالعنقوديات الذهبية.
ـ ذات رئة مقيحة/ خراجة رئوية- انظر فيما بعد.
ـ ARDS ، قصور كلوي، قصور متعدد الأعضاء.
ـ تشكل خراجات انتقالية (العنقوديات المذهبة).
ـ التهاب كبد، التهاب تامور، التهاب عضلة قلبية، التهاب دماغ وسحايا.
ـ حمى ناتجة عن فرط حساسية للدواء

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:49 AM
ذات الرئة المقيحة والاستنشاقية (بما فيها الخراجة الرئوية)
يستخدم تعبير ذات الرئة المقيحة suppurative لوصف شكل من التكثف الناجم عن ذات الرئة والذي يحدث فيه تخرب للمتن الرئوي بفعل العملية الالتهابية، ورغم أن تشكل خراجات مجهرية يُعتبر مظهراً تشريحياً مرضياً مميزاً لذات الرئة المقيحة إلا أن تعبير (خراجات رئوية) يقتصر عادةً على الآفات التي يوجد فيها تجمع كبير نوعاً ما موضع للقيح أو على التكهف (التجويف) المبطن بنسيج التهابي مزمن، حيث يجد القيح منها مخرجاً عبر انبثاقها على القصبة.
ويمكن لكل من ذات الرئة المقيحة والخراجات الرئوية أن تنتجا عن خمج في النسيج الرئوي السليم سابقاً بالعنقوديات المذهبة أو الكليبسيلا الرئوية، وهي بشكل فعلي ذوات رئة جرثومية بدئية مترافقة بتقيح رئوي، وتحدث ذات الرئة المقيحة والخراجة الرئوية بالشكل الأكبر بعد استنشاق مادة خمجة خلال العمليات المجراة على الأنف أو الفم أو الحلق تحت التخدير العام أو بسبب استنشاق القيء خلال التخدير أو السبات Coma، وفي مثل هذه الظروف قد يكون الإنتان الفموي الكبير عاملاً مؤهباً، وتتضمن عوامل الخطر الإضافية لذات الرئة الاستنشاقية الشلل البصلي أو شلل الحبال الصوتية والأكالازيا أو القلس المريئي والكحولية، كما أن مستخدمي الأدوية الوريدية معرضون لخطر خاص لحدوث الخراجة الرئوية بالترافق غالباً مع التهاب الشغاف endocarditis الذي يؤثر على الصمامين الرئوي ومثلث الشرف.
ويمكن أن يسبب استنشاق المحتوى الحامضي للمعدة لداخل الرئة ذات رئة نزفية شديدة تختلط غالباً بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، ولقد لخصت المظاهر السريرية لذات الرئة المقيحة .
المظاهر السريرية لذات الرئة المقيحة

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:50 AM
البداية:
ـ حادة أو مخاتلة (تدريجية).
الأعراض:
ـ سعال منتج لكميات كبيرة من القشع والذي يكون أحياناً كريه الرائحة أو مدمى.
ـ الألم الجنبي شائع.
ـ يحدث التقشُّع المفاجئ لكميات غزيرة من القشع كريه الرائحة إذا انبثقت الخراجة إلى القصبات.
العلامات السريرية:
ـ حمى مرتفعة متقطعة.
ـ اضطراب جهازي عميق.
ـ تبقرط أصابع قد يحدث بسرعة (10-14 يوم).
ـ فحص الصدر عادةً يظهر علامات التكثف (التصلد)، أما علامات التكهف فنادراً ما توجد.
ـ الاحتكاك الجنبي شائع.
ـ يمكن أن يحدث تدهور سريع في الصحة العامة مع فقد وزن واضح إذا لم يعالج المرض بشكلٍ كافٍ.
ويمكن للخمج الجرثومي المتراكب على احتشاء رئوي أو انخماص فصي أن يؤدي أيضاً لذات رئة مقيحة أو خراجة رئوية.
تتضمن المتعضية (أو المتعضيات) المعزولة من القشع العقديات الرئوية والعنقوديات المذهبة والعقديات المقيحة والمستدميات النزلية وفي بعض الحالات الجراثيم اللاهوائية، لكن في كثير من الحالات لا يمكن عزل عوامل ممرضة خصوصاً عندما تكون الصادات قد أعطيت.
المظاهر الشعاعية الصدرية:
تتواجد كثافة متجانسة فصية أو شدفية تنسجم مع التصلد أو الانخماص، وإنّ وجود كثافة شديدة واسعة والتي قد تتكهف وتعطي لاحقاً مستوى سائلي يعتبر أمراً مميزاً عندما توجد خراجة رئوية صريحة، وقد تُخمج فقاعة ناجمة عن النفاخ الرئوي وموجودة مسبقاً وتبدو ككهف يحتوي مستوى سائلي هوائي

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:51 AM
التدبير:
إنّ المعالجة الفموية بالأموكسيسللين 500 مغ كل 6 ساعات فعالة في الكثير من المرضى، وعندما يشتبه بخمج جرثومي لاهوائي (مثلاً من خلال نتانة القشع) فيجب إضافة الميترونيدازول الفموي 400 ملغ كل 8 ساعات، وعموماً ينبغي تعديل المعالجة المضادة للجراثيم تبعاً لنتائج الفحص الحيوي المجهري للقشع، وقد تكون هناك ضرورة للمعالجة المديدة لـ 4-6 أسابيع في بعض المرضى الذين لديهم خراجة رئوية، وإن استئصال أو معالجة أي آفة داخلية سادّة للقصبة يعتبر أمراً أساسياً.
وعلى خلاف ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع غير المختلطة، فإن المعالجة الفيزيائية قيمة جداً وخصوصاً عندما تتشكل كهوف خراجية كبيرة، وقد لا يكون من الممكن نزح (تصريف) كهوف الفصوص السفلية بدون إجراء سعال وضعي Postural Coughing (في وضعيات التصريف).
توجد استجابة جيدة للمعالجة في معظم المرضى ورغم أن التليف الباقي وتوسع القصبات تعتبر عقابيل شائعة إلا أنها قلّما تحدث مراضة خطيرة، وإنّ الخراجات التي تخفق في الشفاء رغم المعالجة الطبية تتطلب مداخلة جراحية.



التدرن (السل)
A. الوبائيات:
يبقى السل (TB) المرض الخمجي الأكثر شيوعاً في العالم، ويقدّر أن ثلث السكان قد خمجوا به كما أنه يتسبب في 2.5 مليون حالة وفاة سنوياً، وفي منتصف الثمانينات انقلب الهبوط في معدل الحدوث العالمي في الأمم المتقدمة والنامية رأساً على عقب ، وفي عام 1999 كان هناك ما يقدر بـ 8.4 مليون حالة جديدة من السل عبر العالم (فوق الـ 5% منذ عام 1997)، حيث أن 3 مليون حالة كانت في جنوب شرق آسيا و 2 مليون في إفريقيا (حيث ثلثي الحالات هم من المخموجين بالإيدز HIV)، وتتوقع منظمة الصحة العالمية WHO أنه بحلول عام 2005 سيكون هناك 10.2 مليون حالة جديدة وسوف تكون في أفريقيا حالات أكثر من أي منطقة أخرى (فوق 10% سنوياً)، ووجد في بريطانيا وويلز زيادة مقدارها 21% في الحالات المبلغ عنها منذ عام 1987

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:52 AM
أسباب زيادة حدوث التدرن الرئوي.
البلدان المتقدمة:
ـ hiv (بشكل رئيسي المناطق المتمدنة).
ـ الهجرة من مناطق يكون فيها الانتشار عالي.
ـ ازدياد متوسط الأعمار المتوقعة عند الكهول.
ـ الحرمان الاجتماعي (استخدام العقاقير المحقونة، التشرّد، الفقر).
ـ المقاومة للأدوية (mdrtb*).
ـ تراجع الأولوية للسيطرة على السل.
البلدان النامية:
ـ hiv (بشكل رئيسي المناطق المتمدنة).
ـ تزايد عدد السكان (الزيادة المتوقعة في الهند هي 75 % خلال 30 سنة).
ـ نقص وسائل الرعاية الصحية.
ـ الفقر، الاضطراب الاجتماعي.
ـ عدم كفاية برامج السيطرة.
ـ المقاومة للأدوية (mdrtb*).
*mdrtb: السل المقاوم لأدوية متعددة (مقاومة للريفامبيسين/إيزونيازيد مع/بدون دواء إضافي.
تقع المعدلات السنوية الأكثر ارتفاعاً للسل ما بين المجموعات العرقية غير البيضاء (سكان شبه القارة الهندية والأفارقة السود والصينيون) وفي المناطق المتمدنة، كما أن أكثر من نصف المرضى المبلغ عنهم عام 1998 كانوا مولودين خارج الـ uk، وحدثت ثلث الحالات في البالغين الشباب، كما أن ما يُقدر بـ 3.3% كانوا مخموجين بـ hiv بشكل مرافق، وبغض النظر عن hiv فلقد عرفت عوامل أخرى مستقلة تزيد خطر إصابة الأشخاص بالسل

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:53 AM
العوامل التي تزيد خطر التدرن.
المتعلقة بالمريض:
ـ العمر (الأطفال < البالغين الصغار).
ـ المهاجرون من الجيل الأول من أقطار ذات معدلات انتشار عالية.
ـ التماس الوثيق مع المرضى المصابين بسل رئوي إيجابي اللطاخة.
ـ وجود دليل في صورة الصدر الشعاعية على تدرن ذاتي الشفاء.
ـ خمج بدئي > 1 سنة سابقة.
أمراض مرافقة:
ـ HIV
ـ السحار السيليسي.
ـ الكبت المناعي.
ـ الخباثة (خصوصاً لمفوما، ابيضاض دم).
ـ السكري نمط 1.
ـ القصور الكلوي المزمن.
ـ مرض معدي معوي مترافق بسوء تغذية (استئصال معدة، المجازة الصائمية-اللفائفية، سرطان المعثكلة، سوء امتصاص).
تنتمي المتفطرات السلية Mycobacterium Tuberculosis لمجموعة من المتعضيات بما فيها المتفطرة البقرية M.bovis (مستودعها الماشية) والمجموعات الإفريقية والآسيوية (مستودعها الإنسان) وكلها تسبب التدرن السريري، بالإضافة إلى مجموعات أخرى من المتفطرات البيئية (تدعى غالباً غير النموذجية) يمكن أن تسبب المرض الإنساني. إن المواقع التي تصاب بشكل شائع هي الرئتان والعقد اللمفاوية والجلد والنسج الرخوة، مع قدوم الإيدز HIV أصبح الخمج المنتشر بمركب المتفطرات الطيرية (MAC) شائعاً عندما يحدث عوز مناعي شديد (تعداد CD4 50 خلية/مل)، وتعتبر المتفطرات البيئية ذات إمراضية منخفضة الدرجة (باستثناء متفطرة Malmoense ومتفطرة ulcerans) فهي تميل لإحداث المرض في حالة نقص المناعة أو وجود التندب الرئوي. وتعتمد أهمية العينة المعزولة على نوع هذه العينة ومكانها وعدد العينات وفيما إذا كان هناك ترافق واضح مع تظاهرة سريرية أو لا. إذا كانت العينة المعزولة من مكان غير عقيم فإنّ إثبات الخمج يتطلب عادة زروعات إيجابية متعددة

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:54 AM
التدرن (السل)
B. المرضيات والإمراض:
أكثر ما يحدث الخمج بالمتفطرة السلية من خلال استنشاق القطيرات المخموجة (الرذاذ) حيث يحدث الخمج البدئي في الرئة ، لكن يمكن للوزة أو المعي أو الجلد أحياناً أن تكون موضعاً للمرض البدئي، تحدث آفة صغيرة تحت جنبية (بؤرة غون Ghon) بعد استنشاق المتفطرة السلية مع حدوث انتقال سريع للعصيات إلى العقد اللمفية الناحيّة (السريّة) وحدوث المركب الأولي، تهضم البالعات غير النوعية المُفعَّلة العصيات وبعدئذ تجمعها (تكتلها) وتتضخم الآفات وتتوسع، بعد 2-4 أسابيع تبدأ استجابتان مناعيتان متميزتان متواسطتان بالخلايا T، حيث يخرّب تفاعل فرط الحساسية ذو النمط المتأخر البالعات غير المُفعّلة الحاوية على العصيات لكنه يؤدي أيضاً لنخرة نسيجية وتجبن caseation، كما تؤدي المناعة المتواسطة بالخلايا إلى تفعيل البالعات إلى خلايا ظهارانية epithelioid مع تشكل الحبيبومات (أورام حبيبية granulomas) والتي ترى في محيط التجبن، لكن لم يتم شرح وتفسير العوامل الفوعية للمتفطرة السلية بشكل كامل، وتعتبر المتفطرة متعددة المهارات حيث أنها تستطيع التكاثر بسرعة خارج الخلايا ضمن الكهوف وتبقى حيةً داخل البالعات وهذا يمنع الاندماج بين الجسيم الحال والجسيم البلعمي، كما أنها تبقى حيةً في حالة عدم تفعيل نسبي مع هبات نادرة من الانقسام.

</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:55 AM
التدرن الرئوي البدئي.(1) ينتشر من البؤرة الأولية إلى الغدد اللمفاوية السرية والمنصفية لتشكيل المركب الأولي والذي يشفى عفوياً في معظم الحالات. (2) التوسع المباشر للبؤرة الأولية - التدرن الرئوي المتقدم. (3) انتشار إلى الجنب - التهاب جنب درني وانصباب جنب درني. (4) انتشار محمول بالدم: عصيات قليلة- خمج رئوي أو هيكلي أو كلوي أو بولي تناسلي غالباً بعد أشهر أو سنوات، انتشار شديد- سل دخني والتهاب سحايا.



يُشفى المركب البدئي في 85-90% من الحالات عفوياً خلال 1-2 شهر ويصبح اختبار السلين الجلدي إيجابياً، لكن لا يتم كبح تكاثر المتفطرة السلية في 10-15% من الحالات حيث يؤدي تضخم العقد اللمفاوية إما إلى تأثيرات موضعية ضاغطة وانتشار لمفاوي إلى الجنب أو التامور أو تنبثق إلى القصبة أو الوعاء الدموي الرئوي المجاورين، وعندما يكون الانتشار قد حدث فيمكن للمرض أن يتطور بسرعة نحو حدوث تدرن دخني وسحائي.
كما يمكن لبؤرة الخمج أن تكون متوضعة أيضاً في العظام أو الرئة أو السبيل البولي التناسلي أو الهضمي أو العقد اللمفاوية، والتي قد تتطور نحو مرض سريري
من ناحية ثانية يكون 85-90% من المرضى ذوي مرض كامن (إيجابية اختبار السلين أو دليل شعاعي على تدرن ذاتي الشفاء)، وضمن هذه المجموعة تنشط 10-15% من الحالات مجدداً خلال حياة المرضى مما يؤدي لمرض تالٍ للداء البدئي، وغالبية هذه الحالات رئوية (75%) ومُعدِيَة (إيجابية اللطاخة 50%)، ويمكن للتعرض مجدداً لحالة تدرن رئوي إيجابي اللطاخة أن يؤدي إلى مرض تالٍ للداء البدئي وهذا ما قد يصل حتى ثلث الحالات الإجمالية. إن احتمالية كل من الخمج الحاصل بعد التعرض (30%) وحدوث مرض بدئي متقدم (30%) والخمج المعاود من حالات معدية أخرى (50%) تزداد في الأشخاص المخموجين بفيروس الإيدز hiv، وعندما تبقى الوظيفة المناعية جيدة في hiv فإن المرض السريري يشبه السل ما بعد البدئي التقليدي، لكن عندما يحدث عوز مناعي هام فإن أكثر التظاهرات احتمالاً أن يكون المرض منتشراً أو خارج رئوي

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:56 AM
السل في المصابين بالإيدز HIV.
ـ الأكثر احتمالاً:
خمج ما بعد التعرض.
مرض بدئي متقدم بعد الخمج.
إعادة تفعيل الخمج الكامن.
خمج معاود بسلالة جديدة.
ـ نقص معدل اللطاخات الإيجابية في التدرن الرئوي.
ـ تكهف أقل.
ـ صورة الصدر الشعاعية غير نموذجية.
ـ تزايد المرض المنتشر.
ـ خمج خارج رئوي أكثر حدوثاً.
ـ خطر أكبر لحدوث التفاعلات الدوائية غير المرغوبة.

التدرن (السل)
C. المظاهر السريرية: المرض الرئوي:
1. التدرن الرئوي البدئي:
يحدث الخمج عادةً في الطفولة ويكون بشكل عام لا عرضي، لكن يحدث لدى قلة من المرضى مرض حموي محدد لذاته، وغالباً ما يمكن الحصول على قصة تماس مع شخص مصاب بسل رئوي فعال، ينتج المرض السريري إما من حدوث تفاعل فرط حساسية أو من الخمج الذي يأخذ سيراً متقدماً .
قد تكون الحمامى العقدة Erythema nodosum المظهر البارز للسل البدئي وتكون مترافقة باختبار سلين جلدي إيجابي بقوة، وقد يحدث المرض البدئي المتقدم خلال سير المرض البدئي أو بعد فترة كمون من أسابيع إلى أشهر، وتعتمد المظاهر على الموقع المصاب بالخمج
مظاهر السل البدئي.
الخمج (4-8 أسابيع):
ـ مرض يشبه النزلة الوافدة.
ـ انقلاب الاختبار الجلدي.
ـ مركب بدئي

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:57 AM
المرض:
ـ اعتلال الغدد اللمفاوية (السرية- غالباً أحادية الجانب، أو بجانب الرّغامى أو المنصفية):
ا انخماص (خصوصاً الفص المتوسط الأيمن).
ا التكثف (خصوصاً الفص المتوسط الأيمن).
ا نفاخ رئوي انسدادي.
ا تكهف (نادراً).
ـ انصباب جنبي.
ـ داخل قصبي.
ـ التهاب سحايا.
ـ التهاب تامور.
فرط الحساسية:
ـ الحمامى العقدة.
ـ التهاب ملتحمة نفاطي.
ـ التهاب إصبعي.
2. التدرن الدخني Miliary:
إنه خمج شديد وغالباً ما يشخص متأخراً، قد يبدأ المرض فجأة لكن غالباً ما توجد فترة من 2-3 أسابيع يتواجد فيها حرارة وتعرّق ليلي وقهم anorexia ونقص وزن وسعال جاف، ويمكن أن توجد ضخامة كبدية طحالية (25%) وقد يشير وجود الصداع إلى التهاب سحايا درني بشكل مرافق. كثيراً ما يكون إصغاء الصدر طبيعياً، رغم أنه توجد كراكر واسعة الانتشار واضحة مع تقدم المرض، كما تحدث الدرنات المشيمية choroidal Tubercles في 5-10%، كما تكشف صورة الصدر الشعاعية آفات دقيقة 1-2 مم (بذور دخنية) في كامل الرئتين رغم أن هذه المظاهر تكون أحياناً أكثر شدة، ويمكن أن يوجد فقر دم وقلة كريات بيض، أمّا السل الدخني الخفي cryptic فيعتبر تظاهرة نادرة تشاهد عادةً عند الكهول



</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:58 AM
مظاهر السل الخفي.
ـ عمر فوق 60 سنة.
ـ حمى متقطعة منخفضة الدرجة غير معروفة المنشأ.
ـ فقد وزن غير مُفّسَّر، ضعف عام (ضخامة كبدية طحالية في 25-50%).
ـ صورة صدر شعاعية طبيعية.
ـ حثل دموي، تفاعل ابيضاضاني Leukaemoid Reaction، نقص خلايا شامل.
ـ اختبار السلين الجلدي سلبي.
ـ الإثبات بواسطة الخزعة (إثبات وجود ورم حبيبي و/أو عصيات مقاومة للحمض) الكبدية أو من نقي العظام.
3. السل الرئوي ما بعد البدئي:
يكون المرض في البالغين عادةً نتيجة للمرض التالي للمرض البدئي، ويتميّز المرض تحت الحاد بشكل نموذجي بسعال ونفث دموي وزلة وقهم ونقص وزن ويترافق ذلك بحمى وتعرق ليلي، وتشاهد التظاهرات السريرية الأخرى في وكثيراً ما يكشف إصغاء الصدر علامات موضعة لكن يمكن أن يكون طبيعياً، وإنَّ التغير الشعاعي الأبكر الذي يلاحظ بشكل نموذجي هو كثافة غير واضحة ومتوضعة في واحد من الفصوص العلوية، ويشمل المرض غالباً منطقتين أو أكثر من الرئة ويمكن أن يكون ثنائي الجانب، وعندما يتقدم المرض يحدث التكثف والانخماص والتكهف Cavitation بدرجات مختلفة ويشير وجود النموذج الدخني أو التكهف لمرض فعّال رغم أنه يوجد تفاوت واسع، ويمكن أن يكون الانخماص مميزاً في المرض الواسع ويؤدي لانزياح هام للرغامى والمنصف، ويمكن أحياناً أن تنفرغ عقدة لمفية متجبنة إلى قصبة مجاورة مؤدية إلى ذات رئة تدرنية،

قمر الحمايل
28-06-2014, 05:59 AM
التظاهر السريري للسل الرئوي.
ـ سعال مزمن، غالباً مع نفث دموي.
ـ حمى مجهولة السبب.
ـ ذات رئة معندة (غير شافية).
ـ انصباب جنبي نتحي.
ـ لا عرضي (يشخص على صورة الصدر).
ـ نقص وزن، وهن عام.
ـ استرواح صدر عفوي.
التظاهرات الرئيسية والتشخيص التفريقي للتدرن الرئوي. إنّ التظاهرات الأقل شيوعاً تتضمن استرواح صدر و ARDS وقلب رئوي ونفاخ رئوي موضّع.
المضاعفات المزمنة للسل الرئوي.
رئوية:
ـ النفث الدموي الشديد.
ـ قلب رئوي.
ـ تليف/ نفاخ رئوي.
ـ خمج بالمتفطرات غير النموذجية.
ـ ورم فطري رشاشي.
ـ تكلس رئوي/ جنبي.
ـ مرض طرق هوائية انسدادي.
ـ توسع قصبات.
ـ ناسور قصبي جنبي.
غير رئوية:
ـ تقيح جنب.
ـ التهاب حنجرة.
ـ التهاب معوي*.
ـ مرض شرجي مستقيمي*.
ـ داء نشواني.
ـ التهاب المفاصل المتعدد لبونكت Poncet.
* بسبب القشع المبتلع

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:01 AM
التدرن (السل)
D. المظاهر السريرية: المرض خارج الرئوي:
1. التهاب العقد اللمفية Lymphadenitis:
إنّ المكان خارج الرئوي الأكثر شيوعاً للمرض هو العقد اللمفاوية، حيث تصاب الغدد الرقبية والمنصفية بالشكل الأكثر شيوعاً ويتلوها الإبطية axillary والمغبنية Inguinal، وفي 5% من المرضى تصاب أكثر من منطقة واحدة. يمكن أن يمثل المرض خمجاً بدئياً أو منتشراً من أماكن مجاورة أو خمجاً أعيد تفعيله. ينتج اعتلال العقد اللمفاوية فوق الترقوة عادة عن الانتشار من مرض منصفي. تكون العقد عادةً غير مؤلمة ومتحركة بشكل بدئي لكن تصبح مندمجة مع بعضها مع الوقت، وعندما يحدث التجبن والتميع Liquefaction يصبح التورم متموجاً Fluctuant وقد تتفرغ من خلال الجلد مع تشكل خراجة (الطوق المُرصَّع) وتشكلات جيبية، يخفق نصف المرضى تقريباً في إظهار أية ملامح بنيوية كالحمى والتعرق الليلي. يكون اختبار السلين الجلدي عادةً إيجابي بقوة، وخلال المعالجة أو بعدها يمكن أن يحدث كل من التضخم العجائبي وتطوره في عقد جديدة والتقيح لكن بدون دليل على استمرار الخمج، ونادراً ما يكون الاستئصال الجراحي ضرورياً.
يحدث معظم التهاب الغدد اللمفاوية بالمتفطرات في الأطفال غير المهاجرين في UK بواسطة المتفطرات البيئية (غير النموذجية) خصوصاً مركب المتفطرات الطيرية .
2. السل المعدي المعوي:
يمكن أن يصيب السل أي جزء من الأمعاء وقد يراجع المريض بطيف واسع من الأعراض والعلامات ، وتعتبر إصابة السبيل المعدي المعوي العلوي نادرةً وعادةً ما تكتشف بالتشريح المرضي بشكل غير متوقع في عينة التنظير الباطني أو العينة المأخوذة عبر جراحة البطن، ويمثل المرض اللفائفي الأعوري نصف حالات السل البطني تقريباً، وتكون الحمى والتعرق الليلي والقهم ونقص الوزن عادةً جليّة وبارزة ويمكن أن تجس كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى، وتتظاهر ببطن حاد في 30% من الحالات.
يمكن أن تكشف الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT تسمك الجدار المعوي أو اعتلال عقد لمفاوية بطنية أو تسمك مساريقي أو حبن، كما تكشف الرحضة الباريتية ورحضة المعي الدقيق تضيق وتقاصر وانفتال المعي مع سيطرة الإصابة الأعورية، ويتوقف التشخيص على الحصول على نتائج الدراسات النسيجية إما بواسطة تنظير الكولون أو بفتح البطن الأصغري، والتشخيص التفريقي الرئيسي هو داء كرون.
يتميز التهاب الصفاق التدرني بانتفاخ بطني وألم وأعراض بنيوية ويكون السائل الحبني نتحياً وخلوياً مع سيطرة للخلايا اللمفاوية، ويكشف تنظير البطن درنات بيضاء متعددة على السطوح الصفاقية والثربية، كما يكون خلل الوظيفة الكبدية منخفض الدرجة شائعاً في الداء الدخني عندما تكشف الخزعة أورام حبيبية، وأحياناً يكون المريض يرقانياً Icteric بشكل صريح مع صورة مختلطة كبدية/ ركودية صفراوية

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:01 AM
. الداء التاموري:
يحدث المرض بشكلين رئيسين (انظر الشكل 33): الانصباب التاموري والتهاب التامور العاصر Constrictive pericarditis.
نادراً ما تكون الحمى والتعرق الليلي واضحين ويكون التظاهر عادة مخاتلاً بزلّة وانتفاخ بطني، وإنّ كلاً من النبض العجائبي وارتفاع الـ JVP كثيراً والضخامة الكبدية الطحالية والحبن الواضح وغياب الوذمة المحيطية تكون شائعة في كلا نمطي المرض، ويترافق الانصباب التاموري بتزايد الأصمية التامورية وقلب كروي متضخم على صورة الصدر الشعاعية، كما يترافق التهاب التامور العاصر مع رجفان أذيني ( 20%) وصوت قلبي ثالث مبكر وتكلس تاموري في 25%.
يوضع التشخيص بناءً على الموجودات السريرية والشعاعية وإيكو القلب، يكون الانصباب التاموري مدمى في 85% من الحالات، ويكون الداء الرئوي المرافق نادراً جداً باستثناء الانصباب الجنبي، يمكن إجراء خزعة التامور المفتوحة في المرضى الذين لديهم انصباب عندما يوجد شك بخصوص التشخيص، ولقد ثبت أن إضافة الستيروئيدات القشرية يعتبر أمراً مفيداً إذا ما ترافق ذلك بالمعالجة المضادة للتدرن

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:02 AM
التظاهرات الجهازية للسل خارج الرئوي.
4. مرض الجهاز العصبي المركزي:
يُعتبر المرض السحائي الشكل الأكثر أهمية إلى حد بعيد لسل الجهاز العصبي المركزي، وهو مهدد للحياة وقد يكون قاتلاً بشكل سريع ما لم يشخص باكراً.
5. المرض العظمي المفصلي:
يتظاهر سل العمود الفقري عادةً بألم ظهر مزمن ويصيب بشكل نموذجي العمود الفقري الصدري السفلي والقطني ، يبدأ الخمج على شكل التهاب قرص discitis وبعدئذ ينتشر على طول الأربطة الفقرية ليصيب الأجسام الفقرية الأمامية المجاورة مسبباً تَزَوّ بالفقرة مع حدب لاحق، ويكون تشكل خراجات جانب فقرية وبسواسية شائعاً، ويعتبر الـ CT قيماً في تقدير امتداد المرض ومدى انضغاط النخاع الشوكي والموقع المناسب لإجراء الخزعة بالإبرة أو الاستقصاء المفتوح عند الحاجة. إنّ التشخيص التفريقي الرئيسي هو الخباثة التي تميل لأن تؤثر على جسم الفقرة وتترك القرص سليماً. يمكن أن يعالج المرضى كمرضى خارجيين في حال غياب لا ثباتية العمود الفقري أو الانضغاط النخاعي. قد يصيب السل أي مفصل لكن تكون إصابة الورك أو الركبة أكثرها شيوعاً، يكون التظاهر عادةً مخاتلاً مع ألم وتورم أمّا الحمى والتعرق الليلي فهي غير شائعة، وتكون التبدلات الشعاعية غالباً غير نوعية لكن يظهر نقص في الفراغ المفصلي وتآكلات مع تقدم المرض.
6. المرض البولي التناسلي:
إنّ الحمى والتعرق الليلي نادرين في سل المسالك البولية ويكون المرضى غالباً عرضيين بشكل معتدل فقط لعدد من السنوات، وتكون البيلة الدموية وتعدد البيلات وعسر التبول dysuria غالباً موجودة مع بيلة قيحية عقيمة sterile pyuria في فحص البول المجهري والزرع، ويمكن لدى النساء أن يحدث كل من العقم بسبب التهاب بطانة الرحم أو الألم الحوضي والتورم بسبب التهاب النفير أو الخراجة البوقية المبيضية بشكل نادر، ويمكن أن يتظاهر السل البولي التناسلي في الرجال كالتهاب بربخ epididymitis أو التهاب بروستات

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:03 AM
التدرن (السل)
E. التشخيص: يمكن إثبات الخمج بالمتفطرات بواسطة الفحص المجهري المباشر للعينات (تلوين تسيل - نلسون أو الأورامين) والزرع، حيث يتم إثبات أن العينات المعزولة هي متفطرات درنية من خلال طرائق زرع معيارية (خصائص شروط النمو، إنتاج الصباغ والاختبارات الكيمائية الحيوية) أو تقنية الـ DNA الجزيئي (مسابير التهجين، تضخيم تفاعل سلسلة البوليميراز).
يجب أن ترزع العينات بعد التطهير على الوسط الصلب بالإضافة إلى الوسط السائل الذي يوفر نمواً أكثر سرعة ويمكن الحصول على مخططات الحساسية للأدوية في غضون 1-2 أسبوع من النمو باستخدام نظام BACTEC. عندما يُشك بـ MDRTB فإن الطرائق الجزيئية تسمح بتحديد المقاومة للريفامبيسين (دلالة على المقاومة لصادات متعددة) في العينات الأولية بالإضافة إلى الزرع. وإذا أوحت مجموعة من الحالات بمصدر عام فإنّ بصمات Fingerprinting العينات المعزولة مع (RFLP) restriction-fragment length polymorphism أو تضخيم الـ DNA يمكن أن تساعد في إثبات هذا.
نادراً ما يثبت السل البدئي في الأطفال بواسطة الزرع، أما في البالغين فيكون الفحص المجهري المباشر إيجابياً في 60% من الحالات الرئوية وفي 5-25% من الحالات خارج الرئوية (الأعلى من أجل مرض العقد اللمفاوية والأخفض من أجل المرض السحائي)، وفي 10-20% من المرضى المصابين بمرض رئوي و40-50% من المرضى المصابين بمرض خارج رئوي يكون الزرع أيضاً سلبي ويكون التشخيص سريرياً عندها

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:04 AM
تشخيص التدرن.
العينة:
تنفسية:
ـ القشع * (في حال لم يكن المريض يتقشّع فيحرض التقشع بسالين ارذاذي مفرط التوتر).
ـ الغسل المعدي * (يستعمل بشكل رئيسي لدى الأطفال).
ـ الغسل القصبي السنخي.
ـ الخزعة عبر القصبات.
غير تنفسية:
ـ فحص السائل (دماغي شوكي، حبن، جنبي، تاموري، مفصلي).
ـ خزعة نسيجية (من المكان المصاب، أيضاً نقي العظام/ الكبد يمكن أن تكون مشخصة في المرضى المصابين بمرض منتشر).
الاختبار التشخيصي:
ـ حسب الحالة (esr، بروتين c ارتكاسي، فقر دم..إلخ).
ـ اختبار السلين الجلدي (منخفض الحساسية/ النوعية، يفيد فقط في الخمج البدئي أو الموضع بشكل عميق).
ـ التلوين (تسيل - نلسون، الومضان بالأورامين).
ـ تضخيم الحمض النوو

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:05 AM
ـ الزرع:
صلب (لوفنشتاين- جنسن Middlebrook).
سائل (مثال BACTEC).
ـ الاستجابة للأدوية التجريبية المضادة للتدرن (عادةً ترى بعد 5-10 أيام).
* 3 عينات في الصباح الباكر.
التدرن (السل)
F. السيطرة والوقاية:
إنّ BCG (عصيات كالميت- غيران) هي لقاح مُضعف مشتق من المتفطرات البقرية ولقد تم تطويره عام 1921، وتصل فعاليته الوقائية حتى 80% لـ 10-15 سنة وتكون أعظمية من أجل الوقاية من المرض المنتشر عند الأطفال، ويوصى بهذا اللقاح في الـ UK من أجل المجموعات سلبية اختبار السلين الجلدي التالية:
ـ كل الأطفال 10-14 سنة من العمر.
ـ التماس (أقل من) 2 سنة من العمر.
ـ المهاجرون من بلدان يكون فيها التدرن مرضاً مستوطناً.
ـ الرُّضع في المجموعات العرقية عالية الانتشار.
ـ العاملون في الرعاية الصحية الذين يقعون في خطر الإصابة.
يُعطى هذا اللقاح فقط لهؤلاء الذين لم يستجيبوا للسلّين، أمّا المستجيبون لاختبار السلين الجلدي درجة 3-4 فينبغي أن يحولوا للفحص السريري والشعاعي، يُنجز اختبار السلين الجلدي عادةً باستعمال تقنية Heaf أو Mantoux ، ولا تستعمل بعض البلدان الـ BCG كونهم يعتبرون الحساسية التشخيصية لاختبار السلين الجلدي مشعراً قيماً لوجود الخمج البدئي الحديث، وتتضمن المضاعفات التي قد تحدث أحياناً خراجة الـ BCG الموضَّعة والخمج المنتشر في الأشخاص مثبطي المناعة.



درجة استجابة اختبار Heaf.ا A: سلبي. B: درجة 1. C: درجة 2. D: درجة 3. E: درجة 4

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:06 AM
الاختبار الجلدي في السل.



الاختبارات المستعملة للمشتق البروتيني المُنقّى (PPD)
سلبيات كاذبة
Heaf (يُقرأ بعد 3-7 أيام).
طريقة الوخزات المتعددة
درجة 1: 4-6 حطاطات.
درجة 2: حطاطات متلاقية تشكل حلقة.
درجة 3: تصلب (قساوة) مركزي.
درجة 4: تصلب < 10مم.
Mantoux(يقرأ بعد 2-4 أيام).
استعمال 10 وحدات من السلين:
إيجابي عندما يكون التصلب 5-14 مم (يعادل HeaF درجة 2) و< 15 مم (Heaf درجة 3-4).
TB الشديد (25% من الحالات سلبية).
حديثي الولادة والكهول.
HIV (في حال كان تعداد CD4> 200خلية/مل).
خمج حديث (كمثال الحصبة) أو تمنيع.
سوء التغذية.
الأدوية الكابتة للمناعة.
الخباثة
الساركوئيد.
تُعطى الوقاية الكيماوية للوقاية من تطوّر الخمج لمرض سريري، وينصح بها للأطفال الذين تكون أعمارهم أقل من 16 سنة ولديهم اختبار Heaf إيجابي بقوّة وللأطفال الأصغر من 2 سنة الذين يكونون بتماس وثيق مع مرض رئوي إيجابي اللطاخة وهؤلاء الذين أثبتَ لديهم حدوث انقلاب سليني حديث وأطفال الأمهات المصابات بسل رئوي، كما ينبغي أخذه بعين الاعتبار للمخموجين بـ HIV المتماسين بشدّة مع المصاب بمرض إيجابي اللطاخة، وإن الريفامبيسين والإيزونيازيد لـ 3 شهور أو الريفامبيسين والبيرازيناميد لـ 2 شهر أو إيزونيازيد لـ 6 أشهر كلها فعّالة.
طبقت في الـ UK برامج المسح الفعّال للمماسين وقبل كل شيء فرض الإبلاغ الإلزامي عن كل حالات السل، وإنّ الهدف من تقفي أثر المتماسين هو لتعيين الحالة التي يحتمل أن تشير لمرض سريري والحالات الأخرى المخموجة بواسطة نفس المريض الدليل (مع أو بدون دليل على المرض) والمتماسين بشكل وثيق الذين ينبغي أن يتلقوا لقاح BCG، وإنّ 10-20% تقريباً من التماسات الوثيقة مع المرضى المصابين بسل رئوي إيجابي اللطاخة و2-5% من التماسات مع مرض سلبي اللطاخة إيجابي الزرع يكون لديهم مؤشرات على خمج درني.
وتشاهد التماسات الوثيقة مع المرضى المصابين بمرض رئوي في العيادات التشخيصية حيث تتم فيها مراجعة وضع لقاح BCG الخاص بهم وحالتهم السريرية وتجرى اختبارات Heaf (ما عدا في هؤلاء الأصغر من 16 سنة من العمر) وتقييم الحاجة للتصوير الشعاعي.
وبالمحصلة فإن إجراءات السيطرة والوقاية من المرض تتضمن المعالجة الكيماوية (للمرض الفعال) أو الوقاية الكيماوية (للوقاية من تطور الخمج نحو مرض فعّال) أو التمنيع بالـ BCG أو التخريج من المشفى

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:06 AM
داء الرشاشيات الفطري
ASPERGILLOSIS
إن معظم حالات داء الرشاشيات القصبي الرئوي تكون ناجمة عن الرشاشيات الدخنية، لكن أحياناً تسبب عناصر أخرى من هذا الجنس المرض (الرشاشيات النبوتية، الفلافونية، السوداء، ورشاشيات Terreus)، ولقد وضعت الحالات المترافقة بجنس الرشاشيات في (الجدول 62).
الجدول 62: تصنيف داء الرشاشيات القصبي الرئوي.

ـ ربو تحسسي (تأتبي).
ـ داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي (كثرة الحمضات الرئوية الربوي).
ـ التهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ (الرشاشيات النبوتية).
ـ الورم الرشاشي داخل الأجواف.
ـ داء الرشاشيات الرئوي الغازي

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:11 AM
داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي
(ABPA)
وهذا ينجم عن تفاعلات فرط الحساسية للرشاشيات الدخنية التي تصيب الجدار القصبي والأجزاء المحيطية من الرئة، ويترافق في الغالبية العظمى من المرضى بربو قصبي، لكن يمكن له أن يحدث في مرضى غير ربويين وهو اختلاط معروف للتليف الكيسي، وهو واحد من أسباب كثرة الحمضات الرئوية Eosinophilia حيث يتميز بشذوذات شعاعية سريعة الحدوث وعابرة تترافق بكثرة الحمضات في الدم المحيطي.
A. المظاهر السريرية:
الحمى، والزلة، والسعال المنتج لاسطوانات قصبية وتدهور الأعراض الربوية يمكن لها كلها أن تكون تظاهرات ABPA، لكن كثيراً ما يوحى بالتشخيص بواسطة الشذوذات الشعاعية على صورة الصدر الروتينية للمرضى الذين تكون أعراضهم الربوية اسوأ من المعتاد. عندما تكون النوبات المتكررة للـ ABPA قد سببت توسعاً قصبياً فإن أعراض واختلاطات ذلك المرض غالباً ما تطغى على تلك الناجمة عن الربو.
B. الاستقصاءات:
يتميز المرض بشذوذات شعاعية معاودة عابرة ذات نمطين رئيسين: ارتشاحات Infiltrates رئوية منتشرة وانخماص رئوي فصي أو شدفي، وترى التبدلات الشعاعية الدائمة لتوسع القصبات (سكة القطار Tram-Line، ظلال حلقية وظلال إصبع القفاز) غالباً في الفصوص العلوية في المرضى المصابين بمرض متقدم، وترى المظاهر التشخيصية في (الجدول 63)، لكن ليس هناك حاجة لجميعها لوضع التشخيص الأكيد

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:12 AM
المظاهر التشخيصية لداء الرشاشيات الفطري القصبي الرئوي التحسسي.
ـ الربو (في معظم الحالات).
ـ كثرة الحمضات في الدم المحيطي.
ـ وجود أو قصة شذوات شعاعية صدرية.
ـ إيجابية الاختبار الجلدي لخلاصة الرشاشيات الدخنية.
ـ أضداد الرشاشيات الدخنية المصلية المرسِّبة.
ـ ارتفاع IgE الكلية في المصل.
ـ خيوط فطرية للرشاشيات الدخنية لدى الفحص المجهري للقشع.
C. التدبير:
بغياب الأدوية المضادة للفطور الآمنة والفعالة والتي يمكن إعطاؤها بشكل طويل الأمد، فإن أهداف المعالجة الرئيسية هي:
ـ تثبيط الاستجابات المناعية المرضية للرشاشيات الدخنية بالمعالجة بالستيروئيدات القشرية الفموية منخفضة الجرعة (بريدنيزولون 7.5-10 مغ يومياً).
ـ سيطرة مثالية على الربو المرافق.
ـ تدبير فعال وحاسم للسورات المترافقة بتبدلات حديثة على صورة الصدر الشعاعية- بريدنيزولون 40-60مغ يومياً ومعالجة فيزيائية، وإذا استمر الانخماص القصبي لأكثر من 7-10أيام فيجب إجراء تنظير قصبي لإزالة المخاط الساد لمنع حدوث التوسع القصبي

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:13 AM
الورم الرشاشي داخل الأجواف
يمكن لأبواغ الرشاشيات الدخنية المحمولة في الهواء والتي يتم استنشاقها أن تستقر وتنتش في النسيج الرئوي المتأذي، ويمكن أن يتشكل ورم رشاشي (كتلة من الفطور الرشاشية) في أي منطقة من الرئة المتأذية والتي يوجد فيها فراغ شاذ دائم، ويعتبر السل السبب الأكثر شيوعاً لمثل هذه الأذية الرئوية ، لكن يمكن أن يحدث الورم الفطري الرشاشي في تجويف (كهف) خراجي أو فراغ التوسع القصبي أو حتى في الورم المتكهّف Cavitated، وتنجم معظم الحالات (لكن ليس كلها) عن الرشاشيات الدخنية A.fumigatus.
http://www.t1111t.com/vb/
ورم فطري رشاشي في كهف يقع في الفص العلوي الأيسر. ولقد وُضِّح الورم الفطري باستخدام التصوير المقطعي التقليدي، كتلة فطرية مستديرة (الأسهم) تنفصل عن جدار الكهف بهلال من الهواء.
A. المظاهر السريرية:
يُعطي الورم الرشاشي غالباً أعراضاً غير نوعية لكن يمكن أن يكون مسؤولاً عن نفث الدم المتكرر والذي غالباً ما يكون شديداً، كما يمكن لوجود كتلة فطرية في الرئة أيضاً أن يسبب مظاهر جهازية غير نوعية كالوسن ونقص الوزن.
B. الاستقصاءات:
يُعطي حدوث كتلة فطرية داخل كهف كثافة شبيهة بالورم على صورة الصدر الشعاعية، ويمكن تمييز الورم الفطري عادةً عن السرطانة القصبية المحيطية بواسطة وجود هلال هوائي Crescent of Air بين الكتلة الفطرية والجدار العلوي للكهف، ويمكن أن يكون الورم الفطري متعدداً.
C. التشخيص:
يشتبه بالتشخيص عادةً بسبب موجودات صورة الصدر الشعاعية، وعملياً يمكن إثبات وجود المرِّسبات المصلية للرشاشيات الدخنية في كل المرضى، وبالفحص المجهري يحتوي القشع على أجزاء من الخيوط الفطرية والتي غالباً ما تكون ضئيلة فقط، ويكون القشع عادةً إيجابياً على الزرع، ويبدي أقل من 50% من المرضى فرط حساسية جلدية لخلاصات الرشاشيات الدخنية

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:15 AM
داء الرشاشيات الرئوي الغازي
يعتبر غزو النسيج الرئوي المعافى سابقاً من قبل الرشاشيات الفطرية أمراً نادراً، لكن يمكن له أن يحدث حالة خطيرة وغالباً مميتة والتي عادة ما تحدث في المرضى مثبطي المناعة إما بفعل الأدوية أو المرض، ويمكن لمصدر الخمج أن يكون ورماً رشاشياً لكن هذا ليس صحيحاً دائماً.
a. المظاهر السريرية:
يكون انتشار المرض للرئتين عادةً سريعاً، مع حدوث تكثف وتنخر وتكهف، كما أنه يوجد اضطراب جهازي خطير، كما يترافق تشكل خراجات متعددة بإنتاج كميات غزيرة من القشع القيحي والذي غالباً ما يكون مدمى، وتم حالياً اكتشاف شكل أكثر بطئاً بكثير من داء الرشاشيات الرئوي الغازي.
b. التشخيص:
ينبغي الاشتباه بداء الرشاشيات الرئوي الغازي في أي مريض يعتقد أن لديه ذات رئة مقيحة شديدة والتي لم تستجب للمعالجة بالصادات، ويمكن إثبات التشخيص بواسطة إثبات وجود عناصر فطرية وافرة في لطاخات ملونة من القشع، كما يمكن إثبات وجود المرسبات المصلية في بعض المرضى (لكن ليس كلهم).
c. التدبير:
إذا تم إثبات التشخيص في مرحلة باكرة فيمكن للمعالجة بمضادات الفطور أن تكون ناجحة، وينبغي إعطاء أمفوتريسين 0.25-1 مغ/كغ يومياً تسريباً وريدياً بطيئاً على مدى 6 ساعات بالمشاركة مع فلوسيتوزين 150-200 مغ/كغ يومياً فموياً أو بالتسريب الوريدي مقسمة على أربع جرعات، حيث تمنع المشاركة بين الفلوسيتوزين والأمفوتريسين حدوث مقاومة للفلوسيتوزين وتسمح باستعمال جرعة يومية من الأمفوتريسين أصغر مما ستكون عليه الحالة إذا ما استعمل هذا الدواء لوحده، وينصح باستعمال ليبوسومال أمفوتريسين عندما تعيق سمية الأمفوتريسين التقليدي استخدامه، ولقد استعمل الإيتراكونازول بنجاح في معالجة داء الرشاشيات الغازي

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:17 AM
قضايا عند المسنين:
الخمج التنفسي:
ـ تحدث الغالبية العظمى من الوفيات الناجمة عن ذات الرئة في العالم المتقدم عند الكهول.
ـ يواجه الناس المتقدمون بالعمر زيادة خطر إصابتهم بالخمج التنفسي بسبب نقص الاستجابة المناعية ونقص قوة وثباتية العضلات التنفسية وتبدل الطبقة المخاطية وحالات سوء التغذية وازدياد انتشار المرض الرئوي المزمن.
ـ تحمل النزلة الوافدة في الأعمار المتقدمة معدلات أعلى كثيراً من الاختلاطات والمراضة والوفيات، وينقص التلقيح بشكل هام كلاً من المراضة والإماتة في العمر المتقدم.
ـ يمكن للحالات الطبية الأخرى أن تؤهب أيضاً للخمج، فمثلاً تزيد صعوبات البلع الناجمة عن السكتة خطر حدوث ذات الرئة الاستنشاقية.
ـ من المحتمل بشكل أكبر أن يراجع المرضى المتقدمون بالسن بأعراض غير نموذجية، خصوصاً التشوش الذهني (التخليط).
ـ تمثل معظم حالات السل في العمر المتقدم إعادة تفعيل لمرض سابق لم يتم إدراكه غالباً ويمكن تحريضه بفعل المعالجة بالستيروئيدات والداء السكري وعوامل سبق ذكرها، كما يعاني الناس المتقدمون بالعمر بشكل أكثر شيوعاً من التأثيرات غير المرغوبة للمعالجة الكيماوية المضادة للتدرن ويحتاجون مراقبة لصيقة.
d. التدبير:
إن المعالجة النوعية المضادة للفطور ليست ذات قيمة، ويستطب الاستئصال الجراحي للورم الفطري في المرضى الذين لديهم نفث دم شديد والذين لا يشكل فتح الصدر لديهم مضاد استطباب بسبب ضعف الاحتياطي التنفسي، ويُعتبر إصمام الشريان القصبي (إرسال صمة) مقاربة بديلة لتدبير النفث الدموي المتكرر

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:18 AM
أورام الرئة والقصبات
حدثت أكثر من 36000 حالة وفاة بسبب سرطان الرئة في uk وذلك بين عامي 1995 و 1996، وتعتبر السرطانة القصبية أكثر الأورام الرئوية شيوعاً إلى حد بعيد ( 90%)، وبالمقارنة فإن الأورام الرئوية السليمة تعتبر نادرة، ويمكن للسرطانات البدئية في الأعضاء الأخرى أن تعطي انتقالات رئوية وخاصة سرطان الثدي والكلية والرحم والمبيض والخصيتين والدرق وكذلك الساركوما العظمية المنشأ وغيرها، وتمثل الأورام القصبية أيضاً السبب الأكثر شيوعاً لانسداد القصبة الرئيسية .
إحصائيات سرطان الرئة.
ـ 36000 حالة وفاة سنوياً في uk.
ـ 25% من كل وفيات السرطان.
ـ 8% من وفيات الذكور الإجمالية و4% من وفيات الإناث الكلية.
ـ زيادة الوفيات أكثر من ثلاثة أضعاف منذ عام 1950.
ـ أكثر الأسباب سرعةً من حيث زيادته لوفيات السرطان عند النساء.
ـ السبب الأكثر شيوعاً لوفيات السرطان عند الرجال.
ـ السبب الثاني من حيث الشيوع بعد سرطان الثدي لوفيات السرطان عند النساء في بريطانيا وويلز

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:19 AM
أسباب انسداد القصبات الكبيرة.
شائعة:
ـ السرطان أو الورم الغدي القصبي.
ـ تضخم العقد اللمفية الرغامية القصبية (الناتج عن السرطان أو السل).
ـ استنشاق أجسام أجنبية (خصوصاً في الرئة اليمنى وعند الأطفال).
ـ اسطوانات أو سدادات قصبية محتوية على مخاط متكثف أو خثرة دموية (خصوصاً في الربو، النفث الدموي، الوهن).
ـ احتباس تجمعات من المخاط والمخاط القيحي في القصبة كنتيجة للتقشع غير الفعال (خصوصاً ما بعد العمليات الجراحية على البطن).
نادرة:
ـ أم دم أبهرية.
ـ ضخامة الأذينة اليسرى.
ـ انصباب تامور.
ـ انسداد قصبي خلقي.
ـ تضيق قصبي تليفي (كالتالي للسل).
تعتمد التظاهرات السريرية والشعاعية للانسداد القصبي على موقع الانسداد وما إذا كان الانسداد كاملاً أو جزئياً ووجود أو غياب الخمج الثانوي ومدى المرض الرئوي الموجود مسبقاً، أمّا علامات انزياح المنصف أو ارتفاع الحجاب الحاجز فتحدث فقط إذا انخمص جزء كبير من الرئة، وعندما تنخمص قصبة رئيسية بشكل كبير فإن إصابة الأجزاء الرئوية القاصية بالخمج الجرثومي يعتبر أمراً حتمياً ولهذا تكون ذات الرئة غالباً التظاهرة السريرية الأولى للسرطانة القصبية حتى عندما تكون درجة الانسداد غير كافية لإحداث الانخماص.
ينبغي تحديد سبب الانسداد القصبي بواسطة تنظير القصبات ويُمكِّن هذا الإجراء أيضاً من أخذ خزعة من النسيج الشاذ وانتزاع الأجسام الأجنبية والسدادات المخاطية أو المفرزات اللزجة

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:20 AM
انخماص الرئة اليمنى: التأثيرات على التراكيب المجاورة.
A: الصدر الشعاعية. B:




المظاهر الشعاعية للانخماص الفصي الناجم عن الانسداد القصبي. يمثل الخط المنقط في الرسومات الموقع الطببعي للحجاب الحاجز.
A: تظهر الصورة الشعاعية مثالاً لانخماص الفص العلوي الأيسر والذي يعتبر اكتشافه غالباً أمراً صعباً وهذا ناجم عن الظل الضبابي غير واضح الحدود على الصورة الخلفية الأمامية.
B: يرى الفص العلوي الأيسر المنخمص بشكل أسهل على الصورة الجانبية (يشير الخط إلى الحافة الخلفية للفص العلوي الأيسر المنخمص).
C: صورة شعاعية للفص السفلي الأيسر المنخمص (السهم) المسبب لزيادة الكثافة خلف القلب وفقدان الوضوح الطبيعي (التمايز) بين الرئة وكل من نصف الحجاب الأيسر والأبهر الصدري النازل.
أورام الرئة البدئية
السببية المرضية:
يعتبر التدخين العامل المفرد الأكثر أهمية إلى درجة كبيرة في إحداث سرطان الرئة، حيث يعتقد أنه مسؤول بشكل مباشر عن 90% على الأقل من سرطانات الرئة، ويتناسب الخطر طردياً مع الكمية المدخنة ومع محتوى السجائر من القطران، فمثلاً يكون معدل الموت من السرطان في المدخنين بشكل مفرط 40 ضعف غير المدخنين، ويعتبر تحديد تأثير التدخين السلبي أكثر صعوبة لكن يعتقد على نحو شبه دقيق أنه السبب في 5% من الوفيات الإجمالية في سرطان الرئة، وكذلك يُقدَّر بأن التعرض للرادون radon الحادث بشكل طبيعي يسبب 5% من سرطانات الرئة، كما يكون معدل حدوث سرطان الرئة أيضاً أعلى بشكل طفيف في القاطنين في المدينة مقارنة مع سكان الريف وهذا قد يعكس الفروقات في التلوث الجوي (بما فيه دخان التبغ) أو في المهن كون أن عدداً من المنتجات الصناعية (كالأسبستوز والبيريليوم والكادميوم والكروم) تترافق مع سرطان الرئة

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:21 AM
السرطانة القصبية
تزايد معدل حدوث السرطانة القصبية على نحو مفاجئ خلال القرن العشرين ويعتبر الآن الخباثة القاتلة الأكثر شيوعاً في العالم المتقدم مع معدلات حدوث آخذة بالتزايد في العالم الأقل تقدماً بسبب تزايد انتشار التدخين، ويمكن رؤية المعطيات الحالية حول سرطان الرئة في uk ، ويقدّر أنه يمثل أكثر من 50% من وفيات الذكور الإجمالية الناجمة عن المرض الخبيث ويتوقع أن يتصاعد معدل حدوث سرطان الرئة خلال السنوات العشر المقبلة مع تزايد عدد الحالات غير الناجمة عن التدخين.
الوفيات الناجمة عن سرطان الرئة في بريطانيا وويلز ممثلة بواسطة العمر وسنة الوفاة خلال الأعوام 1921-1990.
لاحظ في الوفيات الناجمة عن سرطان الرئة لدى الرجال نحو نهاية هذه المرحلة وهذا يعكس التبدلات الحاصلة في عادة التدخين.
إحصائيات سرطان الرئة.
ـ 36000 حالة وفاة سنوياً في uk.
ـ 25% من كل وفيات السرطان.
ـ 8% من وفيات الذكور الإجمالية و4% من وفيات الإناث الكلية.
ـ زيادة الوفيات أكثر من ثلاثة أضعاف منذ عام 1950.
ـ أكثر الأسباب سرعةً من حيث زيادته لوفيات السرطان عند النساء.
ـ السبب الأكثر شيوعاً لوفيات السرطان عند الرجال.
ـ السبب الثاني من حيث الشيوع بعد سرطان الثدي لوفيات السرطان عند النساء في بريطانيا وويلز

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:22 AM
سرطانة قصبية كبيرة متكهفة في الفص السفلي الأيسر.
وقد يصيب سرطان القصبات الجنب إما مباشرة أو بواسطة الانتشار اللمفاوي ويمتد إلى جدار الصدر مجتاحاً الأعصاب الوربية أو الضفيرة العضدية Brachial plexus ومسبباً ألماً شديداً، ويمكن للورم البدئي أو الورم الانتقالي للعقد اللمفاوية أن ينتشر إلى المنصف Mediastinum ويغزو أو يضغط التامور أو المري أو الوريد الأجوف
العلوي أو الرغامى أو الأعصاب الحجابية أو الحنجرية الراجعة، كما يلاحظ أن الانتشار اللمفاوي للعقد اللمفاوية فوق الترقوية أو المنصفية يحدث بكثرة، كما أن الانتقالات عن الطريق الدموي تحدث بالشكل الأكثر شيوعاً إلى الكبد والعظام والدماغ والكظرين والجلد، ومما يجدر ملاحظته أنه يمكن حتى للورم البدئي الصغير أن يسبب انتقالات واسعة الانتشار وهذه صفة خاصة للسرطان الرئوي ذي النمط صغير الخلايا Small-cell-type.
B. المظاهر السريرية:
يمكن أن يتظاهر السرطان الرئوي بعدد من الطرق المختلفة، والأكثر شيوعاً أن تعكس الأعراض الإصابة القصبية الموضعية، لكن يمكن أن تكون ناجمة أيضاً عن الانتشار إلى جدار الصدر أو المنصف أو عن الانتقال البعيد بواسطة الطريق الدموي أو بشكل أقل شيوعاً كنتيجة لمجموعة من المتلازمات نظيرة الورمية Paraneoplastic غير الانتقالية

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:27 AM
d. الاستقصاءات:
إن الأهداف الرئيسية للاستقصاءات هي إثبات التشخيص وإثبات النمط الخلوي النسيجي وتحديد امتداد المرض، ولقد أوضحت المظاهر الشعاعية الشائعة للسرطانة القصبية في ، ويستطب دائماً تقريباً إجراء استقصاء إضافي للحصول على تشخيص نسيجي وتحديد إمكانية العمل الجراحي. ويعتبر تنظير القصبات عادةً الاستقصاء الأكثر فائدة كونه يمكن أن يمدنا بعينة نسيجية (خزعات وعينات فرشاة القصبات) بهدف إجراء فحص تشريحي مرضي كما يسمح بإجراء تقييم مباشر لقرب الأورام المركزية من الجؤجؤ الرئيسي وفي حال لم يكن النسيج الشاذ مرئياً على تنظير القصبات فيمكن أخذ غسولات قصبية وخزعات مباشرة من الشدفة الرئوية التي ثبت توضع الورم فيها على الفحص الشعاعي، أما المرضى الذين لا يكونون ملائمين بما فيه الكفاية لإجراء التنظير القصبي فيمكن للفحص الخلوي للقشع أن يقدم عوناً تشخيصياً قيماً ، وتستطب الخزعة الجنبية في كل المرضى الذين لديهم انصبابات جنبية

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:28 AM
A. الإمراضية:
تنشأ السرطانات القصبية من الظهارة القصبية أو الغدد المخاطية،
عندما ينشأ الورم في قصبة كبيرة فيكون حدوث الأعراض باكراً، لكن يمكن للأورام الناشئة في القصبات المحيطية أن تصل لحجم كبير جداً بدون إعطاء أعراض، ويمكن لمثل هذا الورم والذي يكون عادةً من النمط شائك الخلايا أن يتعرض لنخرة مركزية necrosis وتكهف Cavitation وعندها يمكن أن يكون مظهره الشعاعي مشابهاً للخراجة الرئوية

التظاهرات الشعاعية الشائعة لسرطان القصبات.


مشهد تنظيري قصبي لسرطانة قصبية المنشأ. يوجد تشوه في الثنيات المخاطية وانسداد جزئي للمعة الطريق الهوائي ونسيج ورمي شاذ.


عينة من القشع تظهر مجموعة من الخلايا السرطانية الخبيثة. يوجد تقرن وتبدي الهيولى ولعاً للون البرتقالي، وترى كذلك أشكال غير تقرنية، تكون النواة كبيرة وذات كثافة سوداء فحمية، وتوجد مظاهر سرطان قصبي المنشأ شائك الخلايا


</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:29 AM
التظاهرات الشعاعية الشائعة لسرطان القصبات.
1 تضخم في منطقة السرة الرئوية أحادي الجانب:
ـ ورم مركزي: إصابة عقد لمفاوية سرية، كن حذراً فالورم المحيطي في القطعة القمية للفص السفلي يمكن أن يبدو شبيهاً بظل سري متضخم على الصورة الشعاعية الخلفية الأمامية.
2 كثافة رئوية محيطية:
ـ عادة غير منتظمة لكن محددة بشكل جيد، ويمكن أن تحتوي على تكهف غير منتظم داخلها، وقد تكون كبيرة جداً.
3 انخماص رئة أو فص رئوي أو شدفة:
ـ ينجم عادة عن ورم داخل القصبة مؤدياً إلى انسداد، وقد ينجم انخماص الرئة عن انضغاط القصبة الرئيسية بواسطة غدد لمفاوية متضخمة.
4 انصباب جنب:
ـ يشير عادةً لغزو ورمي للمسافة الجنبية، وبشكل نادر جداً كتظاهرة لخمج في النسيج الرئوي المنخمص البعيد عن سرطان القصبات.
5-7 اتساع المنصف، اتساع ظل القلب، ارتفاع نصف الحجاب:
ـ يمكن أن يسبب اعتلال العقد اللمفاوية جُنيب الرغامية زيادة عرض المنصف العلوي، وسيسبب الانصباب التاموري الخبيث اتساع ظل القلب، أما إذا كان ارتفاع نصف الحجاب الحاجز ناجماً عن شلل العصب الحجابي فسيظهر تحركه بشكل عجائبي (تناقضي) نحو الأعلى كلما أخذ المريض نفساً (شهيقاً

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:30 AM
8 تخرب الأضلاع:
ـ الغزو المباشر لجدار الصدر أو الانتشار الانتقالي بواسطة الدم يمكن أن يسبب آفات حالة للعظم في الأضلاع.
وفي حال إخفاق تنظير القصبات في الحصول على تشخيص خلوي فإن الخزعة بالإبرة عن طريق الجلد بتوجيه من الـ CT تكون ملائمة من أجل الأورام المحيطية أو تنظير المنصف من أجل المرضى الذين يشتبه لديهم بإصابة منصفية، وبشكل ليس نادر قد تكون هناك حاجة لإجراء تنظير الصدر Thoracoscopy أو فتح الصدر Thoracotomy للحصول على تشخيص نسيجي حاسم، ويمكن إثبات التشخيص غالباً في المرضى المصابين بمرض انتقالي بواسطة الرشف بالإبرة أو الخزعة من العقد اللمفية المتضخمة والآفات الجلدية وكذلك من الكبد ونقي العظام عندما يستطب ذلك.
ينبغي أن تركز الاستقصاءات بعد إثبات التشخيص النسيجي على تقرير ما إذا كان الورم قابلاً للعمل الجراحي، وهذا يتطلب نفي إصابة التراكيب المنصفية المركزية أو انتشار الورم لأماكن بعيدة وضمانة أن الوظيفة التنفسية والقلبية للمريض كافية للسماح لخضوعه لمعالجة جراحية ، وإن ميل سرطان الرئة صغير الخلايا للانتقال باكراً أدى إلى أن مرضى هذا النمط السرطاني المناسبين للعمل الجراحي قليلون جداً ولذلك يستحسن إجراء تحديد تفصيلي أكثر للمرحلة ما قبل العمل الجراحي قبل أن يفكر بإجراء الاستئصال، أما بالنسبة لـ CT الرأس وومضان العظام بالنويدات المشعة وإيكو الكبد وخزعة نقي العظام فيمكن الاحتفاظ بها للمرضى الذين لديهم مؤشرات سريرية أو دموية أو كيميائية حيوية على حدوث انتشار ورمي إلى مثل هذه الأماكن

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:31 AM
E. التدبير:
يمكن تحقيق الشفاء فقط بواسطة الاستئصال الجراحي، لكن ولسوء الحظ لا تكون الجراحة ممكنة أو ملائمة في غالبية الحالات (تقريباً 85%)، وفي مثل هؤلاء المرضى يمكن إعطاء معالجة ملطفة Palliative فقط، ويمكن للمعالجة الشعاعية وفي بعض الحالات المعالجة الكيماوية أن تزيل الأعراض المكربة الشديدة.
1. المعالجة الجراحية:
كما ذُكر سابقاً يعتبر التحديد الدقيق للمرحلة أمراً أساسياً ما قبل الاستئصال الجراحي كما يجب إيلاء انتباه مماثل للاحتياطي التنفسي والحالة القلبية عند المريض، وإن المعالجة الجراحية المترافقة بتطورات في العناية الجراحية وما بعد الجراحية تُعطي معدلات بقيا لخمس سنوات 75% في المرضى ذوي المرحلة I (N صفر، ويقتصر الورم على الجنب الحشوي) و55% في مرضى المرحلة II والتي تتضمن الاستئصال في المرضى الذين لديهم إصابة عقدة لمفاوية حول قصبية أو سرية في نفس الجهة

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:32 AM
مضادات استطباب الاستئصال الجراحي في سرطان القصبات.
ـ انتقالات بعيدة (m1).
ـ غزو التراكيب المنصفية المركزية متضمنةً القلب والأوعية الكبيرة والرغامى والمري (t4).
ـ انصباب جنبي خبيث (t4).
ـ عقد منصفية في الجانب المقابل (n3).
ـ fev1 أقل من 0.8 ليتر.
ـ حالة قلبية شديدة أو غير مستقرة أو حالة طبية أخرى.
ملاحظة:لا يوجد مانع لإجراء الجراحة في أشخاص ملائمين لديهم امتداد مباشر للورم إلى جدار الصدر أو الحجاب الحاجز أو الجنب المنصفية أو التامور أو أقل من 2سم من الجؤجؤ الرئيسي، ورغم أن مرضى المرحلة n2 (العقد) (على الجانب نفسه) يكونون قابلين للاستئصال الجراحي إلا أنهم قد يحتاجون معالجة مساعدة أو معالجة مساعدة حدثية.
2. المعالجة الشعاعية:
رغم أنها أقل فعالية بكثير من الجراحة إلا أنها يمكن أن تعطي بقيا طويلة الأمد في مرضى محددين مصابين بسرطان القصبات، ومن ناحية ثانية تعتبر المعالجة الشعاعية ذات قيمة أعظمية في تلطيف الاختلاطات المكربة كانسداد الوريد الأجوف العلوي والنفث الدموي المتكرر والألم الناجم عن غزو الجدار الصدري أو عن الانتقالات الهيكلية، كما يمكن أيضاً تفريج انسداد الرغامى والقصبة الرئيسية بشكل مؤقت بواسطة المعالجة الشعاعية، كما يمكن استعمالها بالتزامن مع المعالجة الكيماوية في معالجة السرطان صغير الخلايا وهذا فعال بشكل خاص في الوقاية من حدوث انتقالات دماغية في المرضى الذين حققوا استجابة كاملة للمعالجة الكيماوية، وإنّ المعالجة الشعاعية المستمرة المسرعة والمجزأة بشكل كبير (chart) والتي تعطى فيها جرعة كلية مشابهة لكن في أجزاء أصغر وأكثر تواتراً تُعطي إمكانية بقيا أفضل من البرامج التقليدية

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:33 AM
سرطان الرئة صغير الخلايا- دور التشعيع القحفي الوقائي:
أثبت تحليل لسبع دراسات أن تشعيع القحف الوقائي أنقص خطر حدوث انتقالات دماغية وحسن البقيا في المرضى المصابين بسرطان رئوي صغير الخلايا مع هوادة كاملة (أي هجوع تام للسرطان).
3. المعالجة الكيماوية:
إن معالجة السرطان صغير الخلايا بمشاركات من الأدوية السامة للخلايا وأحياناً بالمشاركة مع المعالجة الشعاعية يمكن أن تزيد بشكل كبير البقيا الوسطية للمرضى المصابين بهذا النمط عالي الخباثة من السرطان القصبي من 3 أشهر إلى ما فوق العام الواحد، وإنّ إشراك عدة أدوية في المعالجة الكيماوية (معالجة إشراكية) يؤدي لنتائج أفضل من المعالجة بدواء واحد، وإن دواء الإيتوبوسايد الفموي بشكل خاص يؤدي إلى سمية أكبر وبقيا أسوأ من المعالجة الكيماوية الإشراكية المعيارية، وتتضمن التوصيات الحالية سيكلوفوسفاميد ودوكسوربيسين وفينكريستين وريدياً أو سيزبلاتين وإيتوبوسايد وريدياً، وتعطى المعالجات السابقة كل 3 أسابيع لـ 3-6 أشواط، ويبلغ الغثيان والإقياء ذروتهما خلال الـ 3 أيام التالية لكل شوط من المعالجة الكيماوية ويمكن معالجتهما بالشكل الأفضل بمضادات مستقبلات 5-ht3.
يتطلب استخدام مشاركات من الأدوية الكيماوية العلاجية مهارة طبية كبيرة وخبرات واسعة ويوصى بضرورة إعطاء مثل هذه المعالجة فقط تحت إشراف الأطباء السريريين المتمرسين بمثل هذه المعالجة، وبشكل عام تعتبر المعالجة الكيماوية أقل فعالية بكثير في السرطانات القصبية غير صغيرة الخلايا، لكن أظهرت الدراسات الحديثة في مثل هؤلاء المرضى والذين يستخدمون معالجة كيماوية بالبلاتينيوم معدل استجابة 30% بالترافق مع زيادة صغيرة في البقيا

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:35 AM
سرطانة الرئة غير صغير الخلايا مرحلة IV - دور المعالجة الكيماوية الملطفة:
أثبتت أربع دراسات أن المعالجة الكيماوية تطيل بشكل هام البقيا لسنة واحدة في المرضى المصابين بسرطان رئة غير صغير الخلايا مرحلة IV، وتكون فائدة البقيا أعظمية في المعالجات المحتوية على السيزبلاتين، أما قضايا نوعية الحياة فتبقى غير محددة.
4. المعالجة الليزرية:
تعتبر المعالجة بالليزر بواسطة منظار قصبي ليفي بصري معالجة ملطفة بشكل أساسي بحيث يكون الهدف منها هو تخريب النسيج الورمي الساد للطرق الهوائية الرئيسية للسماح بإعادة تهوية الرئة المنخمصة وتتحقق أفضل النتائج في أورام القصبات الرئيسة.
5. الأوجه العامة في التدبير:
كما في الأشكال الأخرى للسرطان فإن التواصل الإيجابي الفعال مع المريض وتفريج الألم والانتباه للطعام كلها أمور هامة، ويمكن لأورام الرئة أن تسبب اكتئاباً وقلقاً هامين من الناحية السريرية وهذا قد يتطلب معالجة خاصة، أما فرط كالسيوم الدم فهو اختلاط نادر لسرطان الرئة لكنه هام وخاصة في السرطان شائك الخلايا وتتضمن المعالجة في الحالة الحادة الإماهة الوريدية والحفاظ على صادر بولي جيد وإعطاء Bisphosphonates وبعد ذلك قد تكون الستيروئيدات فعالة وقد يكون الميتراميسين ضرورياً للحفاظ على كالسيوم الدم طبيعي، وقد يكون الـ Demeclocycline مفيداً لضبط الإفراز غير الملائم للـ ADH في المرضى المصابين بسرطان رئة صغير الخلايا.
F. الإنذار:
الإنذار الإجمالي في السرطانة القصبية سيء جداً، إذ يموت حوالي 80% من المرضى في غضون سنة من التشخيص وأقل من 6% من المرضى يبقون على قيد الحياة 5 سنوات بعد التشخيص، ويكون الإنذار الأفضل في الأورام شائكة الخلايا جيدة التمايز التي لم تعطِ انتقالات والقابلة للمعالجة الجراحية،

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:36 AM
قضايا عند المسنين:
سرطانة الرئة:
ـ التقدم بالعمر عامل خطر رئيسي لحدوث سرطانة الرئة.
ـ يميل المرضى المتقدمون بالعمر للمراجعة بمرض أكثر تقدماً.
ـ هناك مؤشرات على أن المرضى المتقدمين بالعمر يكونون أقل احتمالاً لتحويلهم لتنظير القصبات أو الخزعة بالإبرة بتوجيه الـ ct من المرضى الأصغر عمراً، رغم أن هذه الإجراءات تحتمل بشكل جيد وهي آمنة حتى في المرضى الكبار جداً، وإنّ المرضى المتقدمين بالعمر الذين ينبغي ألا يحولوا هم فقط هؤلاء المصابون بأمراض هامة أخرى والذين لا يكونون مناسبين للاستقصاء أو المداخلة.
ـ معدلات البقيا لـ 5 سنوات في المرضى المتقدمين بالعمر والذين خضعوا لعمل جراحي على سرطان شائك الخلايا يختلف قليلاً عما في المرضى الأصغر سناً.
ـ تحمل المعالجة الكيماوية الكثيفة للسرطان صغير الخلايا مستويات سمية عالية في الأعمار المتقدمة بدون فوائد هامة من ناحية البقيا

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:36 AM
أورام الرئة الثانوية
يمكن أن تكون الانتقالات المحمولة بالدم إلى الرئتين مشتقة من العديد من الأورام البدئية، وتكون الانتقالات الثانوية عادةً متعددة وثنائية الجانب، وغالباً لا توجد أعراض تنفسية ويوضع التشخيص بواسطة الفحص الشعاعي، وقد تكون الزلة العرض الوحيد إذا شغلت الانتقالات الورمية حيزاً واسعاً من النسيج الرئوي، أما الانتقالات داخل القصبية فهي نادرة لكن يمكن أن تسبب نفثاً دموياً وانخماصاً فصّياً.
التسرطن اللمفاوي الرئوي
يمكن أن يحدث الارتشاح اللمفاوي في المرضى المصابين بسرطان الثدي أو المعدة أو المعي أو البنكرياس أو القصبات، وتسبب هذه الحالة الوخيمة زلة شديدة ومترقية بشكل سريع ومترافقة بنقص أكسجة دموية واضح ومميز، ويوحى بالتشخيص غالباً بواسطة صورة الصدر التي تبدي كثافة رئوية منتشرة تتشعع من منطقتي السرتين الرئويتين ومترافقة غالباً بخطوط حاجزية.
أورام المنصف
يمكن تقسيم المنصف إلى أربعة أجزاء رئيسية اعتماداً على صورة الصدر الشعاعية الجانبية :
ـ المنصف العلوي: فوق الخط الواصل بين الحافة السفلية للفقرة الصدرية الرابعة والنهاية العلوية لجسم القص.
ـ المنصف الأمامي: أمام القلب.
ـ المنصف المتوسط: بين الجزئين الأمامي والخلفي.
ـ المنصف الخلفي: خلف القلب

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:39 AM
تقسيمات المنصف الموصوفة في تشخيص الكتل المنصفية.(1) المنصف العلوي. (2) المنصف الأمامي. (3) المنصف المتوسط. (4) المنصف الخلفي. وكذلك مُثِّلت أماكن أكثر أورام المنصف شيوعاً.
يمكن لمجموعة من الحالات أن تتظاهر شعاعياً بكتلة منصفية، وكثيراً ما تشخص الأورام السليمة والكيسات الناشئة في المنصف لدى إجراء الفحص الشعاعي للصدر من أجل سببٍ آخر، وهي بشكل عام لا تغزو التراكيب الحيوية لكن يمكن أن تعطي أعراضاً ناجمة عن انضغاط الرغامى أو الوريد الأجوف العلوي أحياناً، كما يمكن للكيسة نظيرة الجلد dermoid أن تنبثق أحياناً كثيرة على القصبة.
بعض أسباب الكتل المنصفية.
المنصف العلوي:
ـ السلعة الدرقية خلف القص.
ـ آفة وعائية:
الوريد الأجوف العلوي الأيسر المتواصل.
الشريان تحت الترقوة الأيسر المتبارز.
ـ ورم تيموس.
ـ كيسة نظيرة الجلد (جلدانية).
ـ لمفوما.
ـ أم دم أبهرية.
المنصف الأمامي:
ـ سلعة درقية خلف القص.
ـ كيسة نظيرة الجلد.
ـ ورم تيموس.
ـ لمفوما.
ـ أم دم أبهرية.
ـ ورم الخلايا المنتشة.
ـ كيسة تامورية.
ـ الفتوق عبر ثقبة مورغاني الحجابية.
المنصف الخلفي:
ـ ورم عصبي المنشأ.
ـ الخراجات جانب الفقرية.
ـ آفات المري.
ـ أم الدم الأبهرية.
ـ تضاعف المعى الأمامي.
المنصف المتوسط:
ـ سرطانة قصبية.
ـ لمفوما.
ـ ساركوئيد.
ـ كيسة قصبية المنشأ.
ـ فتق فرجوي.
تتميز الأورام المنصفية الخبيثة بقدرتها على الغزو بالإضافة إلى الضغط على البنى كالقصبات والرئة ، ولذلك فحتى الورم الخبيث الصغير يمكن أن يُعطي أعراضاً مع أن القاعدة أن يكون الورم قد وصل لحجم كبير قبل أن يحدث هذا، وتشتمل هذه المجموعة على الانتقالات إلى العقد اللمفاوية المنصفية واللمفوما وابيضاض الدم Leukaemia وأورام التيموس الخبيثة وأورام الخلايا الإنتاشية، أمّا أمهات دم aneurysms الأبهر والشريان اللااسم له فلها مظاهر مخربة مشابهة للأورام المنصفية الخبيثة

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:41 AM
الأعراض والعلامات الناتجة عن الغزو الخبيث للبنى المنصفية.
الرغامى والقصبات الرئيسية:
زلة، سعال، انخماص رئوي.
المري:
عسرة بلع، انزياح أو انسداد مريئي على فحص اللقمة الباريتية.
العصب الحجابي:
شلل حجاب حاجز.
العصب الحنجري الراجع الأيسر:
شلل الحبل الصوتي الأيسر يؤدي لبحة صوت أو سعال بقري.
الجذع الودي:
متلازمة هورنر.
الوريد الأجوف العلوي svc:
يؤدي انسداد الوريد الأجوف العلوي لتوسع غير نابض في أوردة العنق ووذمة وزراق في الرأس والعنق واليدين والذراعين، وتوسع الأوردة التفاغرية على جدار الصدر.
التامور:
التهاب تامور و/أو انصباب تاموري

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:42 AM
A.الاستقصاءات:
1. الفحص الشعاعي:
يتظاهر الورم المنصفي السليم عموماً بكثافة محددة بشكل جيد تتوضع بشكل رئيسي في المنصف لكن غالباً ما تتخطاه إلى إحدى الساحتين الرئويتين أو كلتيهما ، أما الورم المنصفي الخبيث فقلَّما يكون له حواف محددة بشكل واضح وغالباً ما يتظاهر بكثافة منصفية واسعة، ويعتبر الـ CT بالترافق مع الـ MRI الخيار الاستقصائي للأورام المنصفية.
http://www.t1111t.com/vb/

كتلة كبيرة (سلعة درقية داخل الصدر- الأسهم) تمتد من المنصف العلوي الأيمن.
2. التنظير القصبي:
ينبغي إجراء التنظير القصبي في معظم المرضى كون السرطانة القصبية السبب الشائع للأورام المنصفية من خلال الانتشار اللمفاوي الثانوي.
3. الاستقصاء الجراحي:
عندما يشتبه بتضخم عقد لمفاوية في المنصف الأمامي، فيمكن استئصال عينة نسيجية من هذه العقد بواسطة تنظير المنصف من أجل فحصها نسيجياً، ولكن غالباً ما يتطلب الحصول على تشخيص نسيجي إجراء استقصاء جراحي للصدر مع استئصال جزئي أو كلي للورم.
B. التدبير:
ينبغي استئصال الأورام المنصفية السليمة جراحياً لأن معظمها يُعطي أعراضاً عاجلاً أو آجلاً، كما أن بعضها خاصةً الكيسات يمكن أن تتعرض للخمج، بينما أورام أخرى خاصة الأورام العصبية فتحمل إمكانية تعرضها لتحول خبيث (تسرطن)، وتعتبر معدلات الموت الجراحي منخفضة شريطة ألا يوجد مضاد استطباب نسبي للمعالجة الجراحية كوجود مرض قلبي وعائي مرافق أو COPD أو عمر متقدم جداً.
شرحت معالجة اللمفوما والابيضاض في (فصل أمراض الدم) على التوالي، أما تدبير الأورام التيموسية Thymomas الخبيثة فهو جراحي، وغالباً ما تستجيب الانتقالات العقدية اللمفاوية من السرطانة القصبية بشكل جيد (لكن مؤقت) للمعالجة الشعاعية أما في حالة السرطانة صغيرة الخلايا فتستجيب للمعالجة الكيماوية، ويمكن معالجة الاختلاطات كانسداد الرغامى والوريد الأجوف العلوي أيضاً بالمعالجة الشعاعية أو بإشراك المعالجة الشعاعية والكيماوية ويمكن الاستعاضة عن ذلك الآن بوضع ستنتات داخلية لتدبير الانسداد الموضع في كل من هذه البنى

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:43 AM
الأمراض الرئوية الخلالية
تعتبر أمراض الرئة الخلالية مجموعة حالات مختلفة المنشأ وتنتج عن تسمك منتشر للجُدُر السنخية مع خلايا ونتحة التهابية (كمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS) وحبيبومات (كالساركوئيد) ونزف سنخي (كمتلازمة غودباستور و/أو تليف (التهاب الأسناخ المليف)، وبعضها يكون نتيجة للتعرض لعوامل معروفة (كداء الأسبست)، في حين أنه في بعضها الآخر كالساركوئيد يكون السبب غير معروف، ويمكن للمرض الرئوي أن يحدث بشكل معزول أو كجزء من اضطراب جهازي في النسيج الضام Connective كما في التهاب المفاصل الرثياني Rheumatoid arthritis والذئبة الحمامية الجهازية، ويمكن للأمراض الرئوية الخلالية أن تتظاهر بشكل حاد كما في الارتكاسات الدوائية الحادة والـ ARDS، لكن الأكثر شيوعاً أن توجد قصة فقد مترقٍ بطيء لوحدات التبادل الغازي السنخي- الشعري على مدى عدة شهور أو حتى سنوات وإنّ هذا الترقي المتواصل للتصلب الرئوي المتزايد واضطراب التوافق بين التهوية والتروية والاضطرابات في نقل الغاز تؤدي معاً إلى تدهور الزلة الجهدية والتي تتطور في العديد من الحالات في نهاية الأمر إلى القصور التنفسي وارتفاع التوتر الشرياني الرئوي والموت

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:48 AM
a. السببية المرضية:
يوجد طيف واسع من أسباب المرض الرئوي الخلالي (انظر الجدول 73)، بعضها كالساركوئيد تكون شائعة جداً في حين أن بعضها الآخر نادر، ورغم اختلاف الأسباب والآليات المرضية المسؤولة إلا أن العديد من أمراض الرئة الخلالية تُحدث نفس الأعراض والعلامات والتبدلات الشعاعية والاضطرابات في الوظيفة الرئوية ولذلك فمن المنطقي أن يُنظر لها كمجموعة، ورغم ذلك فإن السببيات المرضية المستبطنة المتنوعة تبدي معطيات مختلفة من حيث الإنذار والمعالجة، وبالإضافة إلى ذلك فالأمراض الرئوية الخلالية قد تلتبس مع حالات أخرى لها نفس المظاهر السريرية والشعاعية (انظر الجدول 74)، ولذلك ستتم مناقشة المقاربة العامة في المرض الرئوي الخلالي قبل الدخول في توصيف أكثر تفصيلاً لبعض الاضطرابات الخاصة.
الجدول 73: بعض أسباب المرض الرئوي الخلالي.
ـ الساركوئيد.
ـ التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ.
ـ التعرض للأغبرة العضوية، كرئة المزارع ورئة مربي الطيور.
ـ التعرض للأغبرة غير العضوية كداء الأسبست وداء السحار السيليسي.
ـ كجزء من مرض التهابي جهازي كالـ ards والتهاب الأسناخ المليف في اضطرابات النسيج الضام.
ـ بعض أشكال كثرة الحمضات الرئوية.
ـ التعرض للتشعيع والأدوية.
ـ اضطرابات نادرة مثل داء البروتينات السنخية الرئوية وكثرة منسجات خلايا لانغرهانس

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:49 AM
الحالات التي تقلد أمراض الرئة الخلالية.
الأخماج:
ـ ذات الرئة الفيروسية.
ـ المتكيس الرئوي الكاريني.
ـ ذات الرئة بالمفطورات.
ـ التدرن.
ـ الطفيليات كداء الخيطيات.
ـ خمج فطري.
الخباثة:
ـ ابيضاض الدم واللمفوما.
ـ التسرطن اللمفاوي.
ـ انتقالات متعددة.
ـ السرطانة القصبية السنخية.
الوذمة الرئوية.
ذات الرئة الاستنشاقية

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:50 AM
تشخيص المرض الرئوي الخلالي: مقاربة عامة:
إن المهمة الأولى هي تمييز الاضطرابات عن الحالات الأخرى التي يمكن أن تقلد أمراض الرئة الخلالية (ILDs) ، ومن ثم تحديد السبب المسؤول عن الـ ILD من بين أسباب عديدة، وإن إثبات التشخيص يعتبر أمراً هاماً لعدة أسباب، أولاً لأنه توجد معطيات إنذارية، فمثلاً يكون الساركوئيد في كثير من الحالات محدداً لذاته، في حين أن التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ (CFA) غالباً ما يكون مميتاً، ثانياً إن إثبات تشخيص محدد سيجنب استخدام معالجة غير ملائمة، فمثلاً تعتبر المعالجات المثبطة للمناعة القوية المستعملة من أجل بعض حالات التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ غير مرغوبة إذا كانت الحالة المستبطنة هي داء الأسبست أو التهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ، ثالثاً يمكن توقع أن بعض حالات الـ ILDs قد تستجيب للمعالجة بشكل جيد أفضل من حالات أخرى، فمثلاً يمكن توقع حدوث استجابة عرضية جيدة للستيروئيدات القشرية في الساركوئيد، في حين أنه يجب أن يوضع الإنذار بحذر شديد في التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ، وأخيراً فإن خزعة الرئة المأخوذة من المريض الموضوع أصلاً على معالجة تجريبية مثبطة للمناعة لا تترافق مع معدلات وفيات ومراضة أعلى فحسب، بل ويكون التفسير النسيجي للخزعة المأخوذة أيضاً أكثر صعوبة، لذلك يفضل أن يؤكد التشخيص قبل البدء بأي معالجة. غالباً ما يشكل إثبات التشخيص تحدٍياً سريرياً هاماً مما يتطلب انتباهاً شديد الدقة للقصة المرضية والعلامات الفيزيائية جنباً إلى جنب مع الاستعمال الحكيم والانتقائي للاستقصاءات
مخطط الاستقصاءات لدى المرضى المصابين بمرض رئوي خلالي التالية لإجراء الفحص السريري الأولي والشعاعي للصدر.
(CFA = التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ، UIP = ذات الرئة الخلالية العادية، TBB= خزعة عبر القصبة، HRCT= CT عالي الدقة).
C. القصة المرضية:
من الصعب أحياناً التحقق من عمر المرض (أي مدة تواجده)، ففي المراحل الباكرة بشكل خاص يمكن أن يكون العرض الوحيد عبارة عن قصر نفس مترق بشكل تدريجي على الجهد، لذلك قد لا يراجع المريض سريرياً إلا بعد أن يحدث مرض رئوي شديد جداً، ولذلك من الهام جداً أن تؤخذ قصة مفصلة عن التعرض للأغبرة العضوية وغير العضوية والأدوية بما فيها درجة ومدة مثل هذا التعرض، ولذلك يعتبر التعرف على القصة المهنية Occupational history لكامل حياة المريض أمراً أساسياً لهذا الغرض، كما أنّ التماس مع الطيور في المنزل أو في جو العمل يُعتبر سبباً لأكثر أشكال التهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ شيوعاً، لكن قد يغفل مثل هذه السؤال بسهولة، وإن وجود قصة طفح أو آلام مفصلية أو مرض كلوي قد يشير لاضطراب نسيج ضام أو التهاب أوعية مستبطن.
D. العلامات الفيزيائية:
في الكثير من الحالات وخاصة في المراحل الأولى للمرض لا يكون هناك إلا علامات فيزيائية قليلة في حال وجودها، أما في المراحل المتقدمة للمرض فيمكن لتسرع التنفس والزراق أن يكونا واضحين أثناء الراحة، وقد توجد علامات ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي والقصور القلبي الأيمن، ويمكن أن يكون تبقرط الأصابع بارزاً خاصة في التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ أو داء الأسبست، كما قد نجد تحدداً في تمدد الرئتين ووابلاً من الخراخر الفرقعية في نهاية الشهيق على الإصغاء فوق المناطق السفلية خلفياً وجانبياً، ويمكن للعلامات خارج الرئوية متضمنة اعتلال العقد اللمفاوية أو التهاب العنبية uveitis أن تكون موجودة في الساركوئيد (انظر الجدول 75) وقد يشير اعتلال المفاصل، أو الطفح إلى ILD الذي يحدث كتظاهرة لاضطراب النسيج الضام

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:52 AM
تظاهرات الساركوئيد.
ـ لا عرضي- صورة صدر شعاعية روتينية شاذة (30%) أو اختبارات وظائف كبدية شاذة.
ـ أعراض تنفسية وبنيوية (20-30%).
ـ حمامى عقدة وألم مفصلي (20-30%).
ـ أعراض عينية (5-10%).
ـ ساركوئيد جلدي (يتضمن الذأب الشرثي) (5%).
ـ اعتلال عقد لمفاوية سطحية (5%).
ـ أخرى (1%)، كفرط كلس الدم والبيلة التفهة وشللول الأعصاب القحفية واللانظميات القلبية والكلاس الكلوي.
E. الاستقصاءات:
1. الفحوص المخبرية:
لا يوجد اختبار دموي وحيد يشخص مرض رئوي خلالي محدد، لكن يمكن لبعض الفحوص أن تكون مفيدة في الإشارة إلى مرض جهازي أو في توفير دلائل بسيطة عن فعالية المرض، ويمكن للـ esr والبروتين الارتكاسي c أن تكون مرتفعة بشكل غير نوعي، ويمكن للاختبارات المصلية أن تكون قيمة كالأضداد المضادة للنوى والعامل الرثواني.. إلخ في أمراض النسيج الضام والأضداد المضادة للغشاء القاعدي الكبي في متلازمة غودباستر، وقد تكون المستويات المصلية للأنزيم المحول للأنجيوتنسين (ace) مرتفعة في الساركوئيد لكنه يُعتبر اختباراً غير نوعي لهذه الحالة.
2. الأشعة:
قد تظهر صورة الصدر الشعاعية ظلالاً شبكية ناعمة أو عقيدية شبكية أو حتى نموذج عقيدي من الارتشاح في القاعدتين والمحيط ، ويمكن أن توجد في المرض المتقدم مناطق كيسية وشبيهة بقرص العسل.
يعتبر الـ ct عالي الدقة قيماً بشكل كبير في كشف المرض الرئوي الخلالي الباكر وتقييم امتداد الإصابة ونموذجها ، وهو مفيد أيضاً في تحديد اعتلال العقد اللمفاوية السرية وجانب الرغامية في الساركوئيد

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:53 AM
التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ.
A: صورة شعاعية للصدر تبدي ظلاً عقيدياً شبكياً خشناً ثنائي الجانب يتوضع بشكل غالب في المناطق السفلية والمحيطية وكذلك تُظهر الرئتين صغيرتين.
B:يبدي الـ CT مشهد قرص العسل وتندباً أكثر ما يكون واضحاً في المحيط.
3. الغسالة القصبية السنخية:
ليست الغسالة Lavage القصبية السنخية ذات قيمة تشخيصية غالباً، لكن توجد بعض الاستثناءات الهامة (انظر الشكل 45)، إذ يحدث ازدياد في عدد الخلايا اللمفاوية في سائل الغسالة القصبية السنخية في الساركوئيد والتهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ، في حين أن كثرة العدلات تشير لالتهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ أو تغبر الرئة Pneumoconiosis، وفي المرض النادر داء البروتين الرئوي السنخي Proteinosis تكشف مادة شحمية بروتينية غزيرة في سائل الغسالة، ويشاهد عدد كبير من البالعات المحملة بالحديد في داء الهيموسيدروز الرئوي.
4. الخزعة الرئوية:
يُعتبر فحص مادة الخزعة إجراءً تشخيصياً هاماً في معظم الحالات، فالخزعات القصبية وعبر القصبية المأخوذة بواسطة منظار القصبات الليفي البصري تثبت عادة التشخيص في الساركوئيد وفي بعض الحالات التي تقلد الـ ILDs كالتسرطن اللمفاوي وأخماج محددة، لكن هذه المقاربة من ناحية ثانية لا تقدم إلا عينة نسيجية صغيرة حيث قد يتطلب الأمر في اضطرابات أقل نوعية كالتهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ عينة خزعة جراحية أكبر لأن ذلك سيكون ضرورياً غالباً لوضع التشخيص الأكيد ويمكن الحصول على هذه الخزعة من خلال فتح محدود للصدر أو من خلال التنظير الصدري بمساعدة الفيديو (VATS

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:54 AM
الساركوئيد
الساركوئيد عبارة عن مرض حبيبومي يصيب أجهزة متعددة في الجسم، وأكثر ما يكون شائعاً في المناخات الأكثر برودة (كالدول الإسكندنافية)، وتصاب الرئة في أكثر من 90% من الحالات، ورغم أن السببية المرضية للساركوئيد تبقى غير محددة إلا أنه يترافق باختلال توازن بين زُمر الخلايا اللمفاوية T واضطرابات في المناعة المتواسطة بالخلايا، لكن لم تشرح حتى الآن العلاقة بين هذه الظاهرة والساركوئيد، وتكون الآفات في الساركوئيد مشابهة نسيجياً لجريبات التدرن باستثناء غياب التجبن والعصيات السلية، لكن لا يوجد دليل مقنع على كون المرض ناجماً عن أية متفطرات، كما أن التسمم المزمن بالبيريليوم يؤدي إلى مرض مقلد للساركوئيد باثولوجياً وسريرياً، لكن التعرض للبيريليوم نادر جداً هذه الأيام، وأحياناً ترى تبدلات نسجية مشابهة لما في الساركوئيد في أعضاء معينة (كالعقد اللمفاوية) في بعض الحالات كالسرطان والأخماج الفطرية لكن لا تكون هذه التفاعلات (الساركوئيدية) الموضعة مترافقة بساركوئيد جهازي.
A. التشريح المرضي:
إن أكثر مناطق الإصابة شيوعاً هي العقد اللمفاوية المنصفية والسطحية والرئتان والكبد والطحال والجلد والعينان والغدد النكفية وعظام السلاميات، لكن يمكن للمرض أن يصيب كل النسج ، ويتألف المظهر النسيجي المميز من حبيبومات ظهارانية غير متجبنة تزول عادةً وتشفى عفوياً، ويحدث التليف في أكثر من 20% من حالات الساركوئيد الرئوي ومازال من غير الممكن حالياً تحديد هذه المجموعة من المرضى بشكل مسبق، وإنّ معدل الموت الإجمالي من الساركوئيد منخفض (1-5%) وعادةً ما يتعلق ذلك بإصابة الأعضاء الحيوية خاصةً القلب، وقد يختل استقلاب الكالسيوم مسبباً فرط كالسيوم البول والدم وبشكل نادر تكلساً كلوياً nephrocalcinosis (الكلاس الكلوي

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:55 AM
نطاق الإصابة الجهازية الممكنة في الساركوئيد.

الآفات التشريحية المرضية في الساركوئيد.
A: آفات ساركوئيدية جلدية أنفية.
B: مظهر نسيجي للساركوئيد في الرئة يبدي حبيبومات غير متجبنة (الأسهم).
B. المظاهر السريرية:
باعتبار أن الآفات الساركوئيدية يمكن أن تحدث في أي نسيج تقريباً، فيمكن لطريقة التظاهر أن تتنوع بشكل كبير ، فقد يراجع المرضى المصابون بالشكل الحاد من الساركوئيد بحمامى عقدة Erythema nodosum واعتلال مفصلي محيطي والتهاب عنبية واعتلال عقد لمفاوية سرية ثنائي الجانب ووسن وأحياناً حمى، وعوضاً عن ذلك يمكن أن يكون للمرض بداية مخاتلة أكثر (تدريجية) ويتظاهر بسعال أو زلة جهدية أو بواحد من التظاهرات خارج الرئوية المتنوعة، أما التبقرط والزراق فهما نادران حتى في المرض الرئوي المتقدم، وبعكس التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ فإن الخراخر الفرقعية الشهيقية لا تكون مظهراً بارزاً.
تظاهرات الساركوئيد.
ـ لا عرضي- صورة صدر شعاعية روتينية شاذة (30%) أو اختبارات وظائف كبدية شاذة.
ـ أعراض تنفسية وبنيوية (20-30%).
ـ حمامى عقدة وألم مفصلي (20-30%).
ـ أعراض عينية (5-10%).
ـ ساركوئيد جلدي (يتضمن الذأب الشرثي) (5%).
ـ اعتلال عقد لمفاوية سطحية (5%).
ـ أخرى (1%)، كفرط كلس الدم والبيلة التفهة وشللول الأعصاب القحفية واللانظميات القلبية والكلاس الكلو

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:56 AM
الاستقصاءات:
تكون الحساسية الجلدية للسلين ضعيفة أو غائبة في معظم المرضى (لكن ليس كلهم) ولذلك يكون تفاعل مانتوكس Mantoux اختبار تحرٍ مفيد، وإنّ التفاعل الإيجابي بقوة لوحدة سلين واحدة يستبعد عملياً الإصابة بالساركوئيد، وإن وجود تعزيز في الحواف مع تنخر مركزي في العقد اللمفاوية على الـ CT المعزز بمادة ظليلة يشير لاعتلال عقد لمفاوية تدرنية، ورغم أنه يمكن وضع التشخيص غالباً بدرجة مناسبة من المصداقية من خلال المظاهر السريرية والشعاعية إلا أنه ينبغي ما أمكن إثباته نسيجياً بواسطة الخزعة من العضو المصاب (كالعقد اللمفاوية السطحية أو الآفة الجلدية)، كما أن الخزعة الرئوية عبر القصبات تؤكد التشخيص في 80-90% من الحالات حتى في هؤلاء الذين لديهم صورة صدر طبيعية وبدون أعراض رئوية، وتعطي الغسالة القصبية السنخية عادةً سائلاً تزداد فيه نسبة اللمفاويات.
يكون المستوى المصلي للـ ACE مرتفعاً غالباً ورغم أنه ليس نوعياً للساركوئيد إلا أن هذا الاختبار يمكن أن يكون قيماً في تقييم فعالية المرض واستجابته للعلاج، كما يلاحظ كثيراً كل من قلة اللمفاويات وفرط كلس البول والارتفاع المعتدل في ESR أيضاً، أما فرط كلس الدم فيمكن أن يحدث لكن قلما يسبب أعراض، أما مظاهر صورة الصدر الشعاعية فيمكن استعمالها لتحديد مرحلة الساركوئيد ، ويكون الومضان (التفرس) بالنويدات المشعة بالغاليوم 67 إيجابياً عادةً في المرضى المصابين بمرض فعّال ويبدي التقاطاً (قبطاً) شاذاً في الأعضاء المصابة.
عندما تكون إصابة المتن الرئوي (البرانشيم) كبيرة فقد نجد اضطراباً في اختبارات وظائف الرئة مع حدوث نقص في نقل الغاز واضطرابات حاصرة نموذجية في المرض الأكثر تقدماً خاصةً إذا كان قد حدث تليف رئوي.
يجري تقييم سير المرض في المراحل III و IV من الساركوئيد من خلال قياس متكرر للحجوم الرئوية وعامل نقل أول أوكسيد الكربون وصور الصدر الشعاعية المتسلسلة

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:57 AM
تبدلات صورة الصدر الشعاعية في الساركوئيد.
مرحلة i:
ـ تظهر صورة الصدر الشعاعية تضخماً ثنائي الجانب في السرتين الرئويتين والذي يكون عادة متناظراً، وغالباً ما توجد ضخامة العقد جانب الرغامى.
ـ يحدث الشفاء (التراجع) العفوي في غضون عام واحد في غالبية الحالات. غالباً لاعرضي، لكن قد يكون مترافقاً بحمامى عقدة وألم مفصلي.
مرحلة ii:
ـ تظهر الصورة الشعاعية تشارك ضخامة في العقد اللمفية السرية مع كثافات رئوية منتشرة غالباً.
ـ يعاني المرضى من الزلة أو يكون لديهم سعال.
ـ يحدث التحسن العفوي في غالبية الحالات.
مرحلة iii:
ـ تظهر الصورة ظلالاً رئوية منتشرة بدون دليل على اعتلال العقد اللمفاوية السرية.
ـ الاحتمال أقل لتراجع المرض عفوياً.
مرحلة iv:
ـ تليف رئوي.
ـ يمكن أن يسبب قصوراً مترقياً في التهوية وارتفاع توتر شرياني رئوي وقلباً رئوياً

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:58 AM
التدبير:
يشفى المرض ذو المرحلة i و ii بشكل عفوي عادةً ونادراً ما تكون هناك حاجة لاستخدام المعالجة، أما المرضى الذين لديهم حمامى عقدة دائمة وحمى وآلام مفصلية فيمكن أن يستفيدوا من الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية، أمّا المعالجة قصيرة الأمد بالستيروئيدات الفموية فتكون ضرورية أحياناً للمرضى الذين لديهم مظاهر جهازية شديدة أو التهاب عنبية أمامية أو فرط كلس الدم.
أما في المرحلة iii من الساركوئيد الرئوي العرضي والساركوئيد الذي يصيب العينين أو الأعضاء الحيوية الأخرى (خاصة القلب أو الدماغ) فعادة ما يتطلب الأمر معالجة بالستيروئيدات القشرية والتي قد تكون هناك ضرورة للاستمرار بها لسنوات عديدة، ويستجيب الساركوئيد بشكل نموذجي بسرعة للبريدنيزولون 20-40 مغ يومياً (انظر نقاش الـ ebm)، وبعد ذلك يثبط المرض عادةً بجرعة صيانة 7.5-10 مغ يومياً، أو 20 مغ على أيام متناوبة، وتعتبر الميتوتركسات والهيدروكسي كلوروكين أدوية فعّالة كخطٍ ثانٍ أو بديلة للستيروئيدات

قمر الحمايل
28-06-2014, 06:59 AM
التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ
إن التهاب الأسناخ المليف خفي المنشأ (cfa، أو ما يشار له بالتليف الرئوي مجهول السبب في أمريكا الشمالية) يعتبر مثالاً للعديد من المظاهر النموذجية للمرض الرئوي الخلالي، وبالتعريف لا يترافق هذا الشكل من التهاب الأسناخ المليف باضطراب جهازي صريح أو اضطراب في النسيج الضام، ولقد ثبت أن كلاً من فيروس ابشتاين بار والتعرض للأغبرة المعدنية والخشبية كانت مرافقة للمرض، وإن معدل حدوث cfa هو 6-10 من كل 100000 في كل عام وشيوعه بين المدخنين تقريباً ضعف شيوعه بين غير المدخنين، وإصابة الرجال أكثر شيوعاً من النساء.
من غير المحتمل أن يكون cfa حالة مرضية مفردة وحالياً تم تمييز أشكال أخرى من المرض الخلالي مجهول السبب بشكل سريري وتشريحي مرضي ، ومثل هذا التمييز هام كون العديد من الحالات تستجيب بشكل أفضل بكثير للمعالجة بالستيروئيدات القشرية كما أن لها إنذاراً أفضل.
وتبدي الرئتان بالدراسة المجهرية تليفاً تحت جنبي ومظهر قرص العسل وذلك غالباً في الفصوص السفلية والمناطق الجنبية القاعدية والجانبية، كما أنّ هناك اضطراباً في البناء المعماري وآفات مميزة من التكاثر الليفي تمثل الأماكن الشافية من الأذية السنخية، كما يوجد ارتشاح متبدل بخلايا وحيدة النوى في الجدران السنخية وتليف وتكاثر عضلي أملس.
a. المظاهر السريرية:
غالباً ما يكون الـ cfa مرض الكهول، بعمر وسطي عند المراجعة 69 سنة، وتعتبر الزلة الجهدية المترقية عادةً العرض البارز وغالباً ما تكون مترافقة بسعال جاف مستمر، ويلاحظ في 60% من المرضى وجود تبقرط أصابع ويمكن أن يكون هناك تحدداً في تمدد الصدر ويمكن سماع خراخر فرقعية عديدة ثنائية الجانب في نهاية الشهيق على الإصغاء خصوصاً فوق المناطق السفلية خلفياً

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:00 AM
الإنذار:
معدل البقيا الوسطية للمرضى المصابين بـ CFA هو بحدود 3.5 سنة، وتحدث معظم الوفيات في المرضى فوق عمر الـ 55، مع ملاحظة وجود سيطرة للمرض لدى الذكور، ويختلف معدل ترقي المرض بشكل كبير من الموت في غضون أشهر قليلة إلى البقاء على قيد الحياة بأعراض صغرى لعدد من السنوات، وقد تخمد العملية المرضية أحياناً لكن يكون المرض في غالبية المرضى مترقياً حتى في هؤلاء الذين حدثت لديهم استجابة للمعالجة، وينبغي أخذ زراعة الرئة بعين الاعتبار في المرضى الشباب المصابين بالمرض المتقدم.

التهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ
في هذه الحالة يؤدي استنشاق نماذج محددة من الغبار العضوي إلى تفاعل مناعي معقد منتشر في جدران الأسناخ والقصيبات. لم تفهم الآليات المرضية المسؤولة عن إحداث التهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ (EAA) بشكل كامل، لكن يعتقد أن المرض يحدث في أشخاص متحسسين بشكل رئيسي من خلال تفاعل آرتوس نمط III، رغم أنه من الممكن لآليات النمط IV أن تكون هامة أيضاً. عندما يستنشق المستضد فإن المعقدات المناعية المتشكلة مع الأضداد تترسب بشكل سريع جداً ويؤدي ترسبها إلى تفعيل المتممة مما يؤدي إلى تفاعل التهابي موضعي في الجدران السنخية، ولقد أظهر الومضان المناعي أن كلاً من IgG و IgA والمتممة قد تثبتت في النسج الرئوية لدى فحص عينات الخزعات في المراحل الحادة، ويعطي وجود حبيبومات في الجدران السنخية مؤشراً على تورط الاستجابة المناعية نمط IV أيضاً، ويظهر سائل الغسالة القصبية السنخية من المرضى المصابين بالتهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ عادة زيادة في عدد الخلايا اللمفاوية.
يمكن رؤية بعض العوامل المسببة للـ EAA ومصدرها وأسماء الأمراض الناجمة عنها ، تحدث 50% من حالات الـ EAA المسجلة في UK في عمال المزارع، وإذا استمر المرضى المصابون بمثل هذا الاضطراب بالتعرض للمستضد الموافق فسيحدث لديهم تليف رئوي مترقٍ مما يؤدي لقصور تنفسي شديد وارتفاع توتر شرياني رئوي وقلب رئوي

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:01 AM
بعض الأمثلة عن الأمراض الرئوية الناجمة عن الأغبرة العضوية.
الاضطراب
المستضد/ العامل

رئة المزارع*.
التبن المتعفن، القش، الحبوب.
الأبواغ المجهرية المتعددة، الرشاشيات الدخنية.
رئة مربي الطيور*
مفرغات الطيور وبروتيناتها وريشها.
بروتينات المصل عند الطيور.
رئة عمال الشعير*
الشعير المتعفن.
رشاشيات الـ Clavatus.
السحار القطني.
الصناعات النسيجية.
أغبرة القطن والكتان والقنب.
حمى الاستنشاق أو (حمى المكيفات وأجهزة الترطيب)
تلوث هواء المكيفات.
الفطور الشعية المحبة للحرارة.
رئة عمال الجبن*
الجبن المتعفن.
رشاشيات الـ Clavatus.
فطر عفن الجبن.



رئة العاملين في نزع لحاء القيقب Maple*
لحاء القيقب المُخَزَّن.
الجسيمات الخفية اللحائية Cryptostroma Corticale.
* تشير لمرض رئوي يتظاهر بالتهاب أسناخ تحسسي خارجي المنشأ

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:03 AM
المظاهر السريرية:
ينبغي الاشتباه بـ EAA عندما يشكو شخص متعرض للغبار العضوي بشكل منتظم أو متقطع من أعراض شبيهة بالنزلة الوافدة وذلك في غضون ساعات قليلة من عودة التعرض لنفس الغبار، وتتضمن هذه الأعراض الصداع والآلام العضلية والتوعك والحمى وسعالاً جافاً وزلة بدون وزيز، أما عندما يكون التعرض مستمراً كما في حالة الطيور المنزلية الأليفة فيمكن أن يكون التظاهر بزلة تنفسية بدون أعراض جهازية، وإذا لم يُعرف السبب فقد يؤدي ذلك لتشكل تليف رئوي غير عكوس. إن معدل حدوث الـ EAA يكون أخفض في المدخنين مقارنةً بغير المدخنين وذلك لأسباب غير محددة حتى الآن.
B. الاستقصاءات:
في المرحلة الحادة من المرض تكون الخراخر الفرقعية في نهاية الشهيق والواسعة الانتشار هي القاعدة، وتظهر صورة الصدر الشعاعية ظلالاً عقيدية دقيقة منتشرة وغالباً ما تكون أكثر وضوحاً في المناطق العلوية، ويظهر الـ CT عالي الدقة في المرضى المصابين بالـ EAA الحاد مناطق ثنائية الجانب من التكثف المتراكبة على كثافات عقيدية صغيرة فصية مركزية واحتباس هوائي أثناء الزفير، وفي المرض الأكثر إزماناً تكون السيطرة لمظاهر التليف مع كثافات خطية وتشوّه البنية الهندسية، وتكشف دراسات الوظيفة الرئوية اضطرابات تهوية من النموذج الحاصر مع المحافظة على نسبة FVC/FEV1 أو ازديادها وينقص الضغط الجزئي لـ O2 وغالباً ما يكون الضغط الجزئي لـ CO2 أخفض من الطبيعي بسبب فرط التهوية أما سعة الانتشار فتكون ضعيفة.
يوضع تشخيص الـ EAA عادةً بناءً على المظاهر السريرية والشعاعية المميزة، وبالإضافة إلى تحديد المصدر المحتمل للمستضد في بيت المريض أو مكان عمله، ويعتبر نقص عامل نقل أول أوكسيد الكربون الشذوذ الوظيفي الأكثر حساسية، ويمكن دعم التشخيص بواسطة إيجابية اختبار المرسبة Precipitin أو بواسطة اختبارات مصلية أكثر حساسية بناءً على تقنية معايرة الامتزاز المناعي المرتبط بالأنزيم (ELISA)، لكن من ناحية ثانية لابد من معرفة أمر هام وهو أن الغالبية العظمى من المزارعين الذين لديهم مرسبات إيجابية ليس لديهم مرض رئة المزارع، كما أن أكثر من 15% من مربي الحمام يمكن أن يكون لديهم مرسبات مصلية إيجابية ورغم ذلك يبقون سليمين تماماً. عندما يشتبه بالتشخيص مع كون السبب غير واضح بسهولة فقد تكون زيارة بيت المريض أو مكان عمله أمراً مفيداً، وفي بعض الأحيان عندما يشتبه مثلاً بعامل جديد فقد يكون ضرورياً إثبات التشخيص بواسطة اختبار التحريض Provocation Test، فإن كان هذا الاختبار إيجابياً فسوف يلي استنشاق المستضد الموافق بعد 3-6 ساعات حمى ونقص في VC وعامل نقل الغاز، وقد تكون خزعة الرئة المفتوحة ضرورية لإثبات التشخيص

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:04 AM
السحار القطني
لا تسبب كل الأغبرة العضوية المستنشقة ارتشاحاً خلالياً، وإنّ الآفة البدئية الناجمة عن استنشاق غبار القطن في السحار القطني هي التهاب قصيبات حاد مترافق بأعراض وعلامات انسداد طرق هوائية معمم والذي أكثر ما ينسجم مع الربو، وتميل الأعراض بشكل بدئي للتكرر بعد انقضاء عطلة نهاية الأسبوع (حمى يوم الاثنين)، لكن تصبح في نهاية الأمر دائمة ومستمرة، ولا يوجد عادةً شذوذ شعاعي، ويحدث الشفاء عادةً بعد استبعاد وإزالة مصادر الغبار، ويكون معدل حدوث السحار القطني أكبر لدى المدخنين مقارنةً بغير المدخنين.
حمى الاستنشاق (المكيفات وأجهزة الترطيب)
تتميز حمى الاستنشاق بحمى محددة لذاتها وزلة تتبع التعرض للماء الملوث بالمتعضيات المنبعث من أجهزة الترطيب أو تكييف الهواء، ويمكن أن تحدث متلازمة مماثلة أيضاً بعد تقليب وبعثرة أكداس وكومات القش أو التبن أو أوراق الأشجار خاصة المتعفنة ونشارة الخشب

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:05 AM
الأمراض الرئوية الناتجة عن الأغبرة غير العضوية
يمكن لاستنشاق الأغبرة غير العضوية أو الأدخنة أو المواد الأخرى الضارة بالصحة في بعض المهن أن تؤدي لتبدلات مرضية نوعية في الرئتين، وإن خطر هذه الأشكال من الأمراض الرئوية المهنية أعلى ما يكون لدى عمال الطلاء (الدهان) الذين يستخدمون المرشات (أجهزة البخ) وعمال ورشات بناء السفن وأرصفة الموانئ والعاملين بالتعدين وفي مقالع الحجارة والعاملين في لحام المعادن وفي تجميع الالكترونيات وفي الصناعات التركيبية أو الكيماوية، وبشكل عام يؤدي التعرض المديد للأغبرة غير العضوية إلى تليف رئوي منتشر (تغبرات أو سحارات الرئة). رغم أن السحار البيريليومي يسبب مرضاً حبيبومياً خلالياً مشابهاً للساركوئيد فإن الأغبرة بحد ذاتها تسبب أذية مباشرة قليلة للمتن الرئوي، وتعتمد النتيجة الباثولوجية بشكل كبير على الاستجابات الالتهابية والتليفية لغبار محدد، وتتنوع الخواص المليِّفة (أي المحدثة للتليف) في الأغبرة المعدنية فالسيليكا Silica (ثاني أوكسيد السيلكون) تعتبر مسببةً للتليف بشكل مميز في حين أن الحديد والقصدير تكون خاملة تقريباً، وإن معظم النماذج الهامة من تغبرات الرئة (السحارات) هي سحارات عاملين الفحم الحجري والسحار السيليسي وداء الأسبست.
بعض الأمراض الرئوية الناتجة عن التعرض للأغبرة غير العضوية.
السبب
المهنة
الوصف
المظاهر المرضية المميزة

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:06 AM
غبار الفحم الحجري، ثاني أوكسيد السيلكون
استخراج الفحم الحجري، التعدين، استخراج الحجارة من المقالع، رصف الأحجار، شحذ المعادن وصقلها، صناعة الفخار، تقشير وتنظيف المراجل.
سحار عامل الفحم الحجري، السحار السيليسي.
تليف بؤري وخلالي، نفاخ فصيصي مركزي، تليف شديد مترقي.
الأسبست
هدم الأبنية، هدم السفن، وصناعة المواد العازلة والواقية من النار وبطانة المكابح وتغليف الأنابيب والمراجل.
المرض الناجم عن الاسبست.
تليف خلالي، مرض جنبي، سرطان حنجرة وقصبات.
أوكسيد الحديد
أقواس اللحام.
السحار الحديدي.
ترسبات معدنية فقط.
أوكسيد القصدير
تعدين القصدير.
السحار القصديري.
البيريليوم
صناعة الطائرات والطاقة الذرية والالكترونيات.
السحار البيريليومي.
حبيبومات (أورام حبيبية)، تليف خلالي.
يمكن للغازات والأدخنة اللاعضوية الصناعية أن تسبب أمراضاً تنفسية أخرى، وهي غالباً أكثر حدة وتتضمن الوذمة الرئوية والربو
إن أخذ قصة مهنية مفصلة عن المهنة الحالية والسابقة إن وجدت يعتبر أمراً أساسياً بشكل بارز لأنه يمكن بسهولة إغفال تشخيص المرض الرئوي المهني، كما أن المريض قد يستحق الحصول على تعويض، ولابد من التأكيد أيضاً على أنه في العديد من أنماط التغبرات الرئوية يتطلب الأمر فترة طويلة من التعرض للغبار قبل ظهور التبدلات الشعاعية وهذا قد يسبق الأعراض السريرية.
وتحتوي الملفات الحكومية في بريطانيا على ملاحظات حول التشخيص ودعاوى التأمين في تغبرات الرئة والربو المهني والأمراض المهنية الأخرى ذات الصلة، وطالما أن الكثير من العمليات الصناعية الحديثة تدخل ميدان الاستخدام بشكل دائم ومستمر فإنه لمن الضروري أن نبقى متيقظين لإمكانية ترافقها مع أمراض رئوية مهنية

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:07 AM
داء السحار السيليسي
سيصبح هذا المرض نادراً بسبب تحسن مستويات علم الصحة الصناعية، وهو ينجم عن استنشاق غبار ثاني أوكسيد السيلكون المتبلور الحر والدقيق (السيليكا) أو جزيئات الكوارتز.
يعتبر السيليكا الغبار الأكثر إحداثاً للتليف ويسبب حدوث عقيدات قاسية والتي تندمج كلما ترقى المرض، ويمكن أن يعدل السل حدثية السحار السيليسي بعد حدوث التجبن والتكلس، أما المظاهر الشعاعية فهي مشابهة لتلك التي ترى في سحار عمال الفحم الحجري، رغم أن التبدلات تميل لأن تكون أكثر وضوحاً في المناطق العلوية وقد تكون ظلال السرتين الرئويتين متضخمة كما تكون تكلسات قشرة البيضة egg-shell في العقد اللمفاوية السرية مظهراً مميزاً لكنه لا يحدث في كل المرضى، ويترقى هذا المرض حتى عندما يتوقف التعرض للغبار، لذلك يجب إبعاد المريض من البيئة المؤذية حالاً ما أمكن، أما المظاهر السريرية فهي أيضاً مشابهة لتلك المشاهدة في سحار عمال الفحم الحجري.
ويمكن للتعرض الشديد لغبار السيليكا المتبلِّر الدقيق جداً أن يسبب مرضاً حاداً بشكل أكبر مشابهاً لداء البروتين السنخي الرئوي مع حدوث فرط إنتاج مادة السورفاكتانت من قبل الخلايا الرئوية السنخية ذات النموذج II.
داء الأسبست
إن الأنماط الرئيسية للمعدن الليفي (الأسبست) هي الأسبست الأبيض (Chrysotile) والذي يمثل 90% من إنتاج العالم، والأسبست الأزرق (Crocidolite) والأسبست البني (Amosite)، ويحدث التعرض أثناء تعدين المعدن وصكه وفي مجموعة من المهن

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:08 AM
بعض الأمراض الرئوية الناتجة عن التعرض للأغبرة غير العضوية.
السبب
المهنة
الوصف
المظاهر المرضية المميزة

غبار الفحم الحجري، ثاني أوكسيد السيلكون.
استخراج الفحم الحجري، التعدين، استخراج الحجارة من المقالع، رصف الأحجار، شحذ المعادن وصقلها، صناعة الفخار، تقشير وتنظيف المراجل.
سحار عامل الفحم الحجري، السحار السيليسي.
تليف بؤري وخلالي، نفاخ فصيصي مركزي، تليف شديد مترقي.
الأسبست
هدم الأبنية، هدم السفن، وصناعة المواد العازلة والواقية من النار وبطانة المكابح وتغليف الأنابيب والمراجل.
المرض الناجم عن الاسبست.
تليف خلالي، مرض جنبي، سرطان حنجرة وقصبات.
أوكسيد الحديد.
أقواس اللحام.
السحار الحديدي.
ترسبات معدنية فقط.
أوكسيد القصدير.
تعدين القصدير.
السحار القصديري

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:09 AM
البيريليوم.
صناعة الطائرات والطاقة الذرية والالكترونيات.
السحار البيريليومي.
حبيبومات (أورام حبيبية)، تليف خلالي.
ويعتبر التعرض للأسبست عامل خطر مميز لحدوث عدد من الأمراض التنفسية بما فيها سرطان الرئة والحنجرة. يعرف داء الأسبست بأنه تليف الرئتين المنتشر الناجم عن استنشاق جزيئات الأسبست وهذه الحالة قد تكون أو لا تكون مترافقة بتليف الطبقة الجدارية أو الحشوية من الجنب، وإن داء الأسبست بالإضافة إلى التليف الجنبي المنتشر الناجم عن الأسبست وورم الظهارة المتوسطة يؤهل العامل في الـ uk أيضاً للحصول على تعويضات الأذيات الناجمة عن الصناعة، وبعكس الأشكال الأخرى للمرض التنفسي الناجم عن الأسبست فإن داء الأسبست يميل للحدوث في الأشخاص المتعرضين لمستويات هامة من غبار الأسبست خلال عدد من السنوات. يكون داء الأسبست عادة ذي سير بطيء وقد يوجد بشكل تحت سريري لعدد من السنوات قبل أن يصبح عرضياً في نهاية الأعمار المتوسطة بحدوث الزلة التنفسية وتبقرط الأصابع والخراخر الفرقعية الشهيقية المسموعة فوق المناطق السفلية من كلا الرئتين. تبدي صورة الصدر الشعاعية ظلالاً عقدية شبكية في القاعدتين وأحياناً مظهر قرص العسل، وقد توجد مظاهر أخرى للتعرض للأسبست أيضاً (كاللويحات الجنبية)، أما اضطرابات الوظيفة الرئوية فهي من النموذج الحاصر مع تناقص الحجوم الرئوية وتناقص عامل نقل الغاز، ويكون خطر السرطانة القصبية عالياً جداً خصوصاً في المرضى الذين يدخنون أيضاً

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:10 AM
الأسبست: طيف التأثيرات المحتملة على الطريق التنفسي.
وعادةً ما يكون إثبات التشخيص سهلاً من خلال قصة التعرض للأسبست والشذوذات السريرية والشعاعية واضطرابات الوظيفة الرئوية المذكورة سابقاً، وقد يتطلب الأمر إجراء خزعة رئوية لإثبات التشخيص (ولنفي أسباب أخرى للأمراض الرئوية الخلالية القابلة للعلاج). لكن يجب ألا تجرى الخزعة لمجرد هدف السماح للمرضى بالمطالبة بالتعويض.
A. التدبير:
لا توجد معالجة نوعية خاصة، أما الستيروئيدات القشرية فهي عديمة الفائدة في تدبير داء الأسبست، أما القصور التنفسي والقلب الرئوي فينبغي معالجتهما بشكل مناسب.
B. الوقاية:
يشدد القانون في العديد من البلدان على ضرورة القيام بتحسينات في مستويات الصحة الصناعية، ولقد أثبت مثل هذه الإجراءات (كارتداء الكمامات وترطيب الغبار وأنظمة التهوية الملائمة) أنها فعالة تماماً في العديد من الصناعات.

لصمة الخثرية الوريدية
يمكن دراسة كل من خثار الأوردة العميقة (DVT، انظر) والصمة الرئوية Pulmonary embolism (PE) بشكل مفيد تحت عنوان الانصمام الخثري الوريدي (VTE)، إذ تكون 75% من الصمات الخثرية ناتجة عن DVT في الطرف السفلي وسيكون لدى 60% من المرضى المصابين بـ DVT دليلاً على PE لدى إجراء المسح (التقصي) حتى بغياب الأعراض، ويمكن أن يكون حدوث PE ناتجاً بشكل نادر عن السائل الأمنيوسي أو المشيمة أو الهواء أو الشحم أو الورم (خاصة الكوريوكارسينوما) أو الصمة الخمجية من التهاب الشغاف الذي يصيب الصمام الرئوي أو مثلث الشرف. تحدث الصمة الرئوية لدى 1% من المرضى المقبولين في المشفى وهي مسؤولة عن ما يقارب 5% من وفيات المشافي الإجمالية، وإن الإجراءات الوقائية من VTE هي نفسها مثل DVT، ويُفهم التظاهر السريري للـ PE وعلاماتها الفيزيائية ومعالجتها بالشكل الأفضل عندما يتم تصنيفها على أساس الحجم والموقع وسرعة الحدوث

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:11 AM
المظاهر السريرية:
1. الصمة الرئوية الكبيرة الحادة:
المظاهر السريرية هي الوهط الدوراني haemodynamic collapse الحاد مع الألم الصدري المركزي والخوف وانخفاض النتاج القلبي والغشي Syncope، وتنتج الفيزيولوجية المرضية عن انسداد أكثر من 50% من الشريان الرئوي الرئيسي أو القريب مما يؤدي إلى نقص حاد في النتاج القلبي وتوسع بطيني أيمن، ونجد بالفحص تسرع قلب جيبي وانخفاض توتر شرياني وتضيق وعائي محيطي، كما توجد بشكل نموذجي سرعة تنفس مع زراق وارتفاع JVP، ويمكن سماع خبب gallop بطيني أيمن مع انقسام واسع في الصوت القلبي الثاني، ولا يتوقع وجود العلامات الأخرى لارتفاع التوتر الشرياني الرئوي في الصمة الرئوية الكبيرة الحادة.
2. الصمة الرئوية الصغيرة الحادة:
سيتظاهر غالبية المرضى بما يُدعى (متلازمة الاحتشاء الرئوي) Pulmonary Infarction Syndrome مع التهاب جنب وقصر نفس ونفث دموي وقد يوجد سريرياً احتكاك جنبي وعلامات انصباباً جنبياً، وقد تظهر صورة الصدر الشعاعية كثافة إسفينية الشكل ناتجة عن النزف أو تظهر انصباب جنبي أو ارتفاع الحجاب الحاجز، وتتظاهر بعض الحالات بزلة معزولة ويميل هؤلاء المرضى لأن يكون لديهم خثرة مركزية أكثر اتساعاً إذا ما أجري لهم تصوير وعائي رئوي


</B></I>

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:12 AM
مظاهر الصمة الخثرية الرئوية أو الاحتشاء الرئوي على صورة الصدر الشعاعية.
3. الصمة الحادة في المرضى المصابين بمرض قلبي رئوي:
يمكن للمرضى الذين لديهم درجة صغيرة من الاحتياطي القلبي الرئوي أن يتظاهروا بتدهور كبير مفاجئ في حالتهم السريرية حتى مع الصمة الرئوية الصغيرة، ويمكن أن تُحجب المظاهر السريرية للـ PE بالمظاهر السريرية للمرض المستبطن وقد يكون التشخيص صعباً في هذه الحالة الهامة، وإذا ما أردنا إنجاز استقصاء وتدبير ناجحين في هذه المجموعة من المرضى فلابد من وجود درجة عالية من الشك في هذه الحالات.
4. الصمة الخثرية الوريدية المزمنة المؤدية لارتفاع التوتر الشرياني الرئوي الصمي الخثري:
وهي حالة نادرة نسبياً لكنها هامة وهي تحدث بدون قصة سابقة لـ PE حادة في أكثر من 50% من الحالات، ويراجع المرضى بشكل نموذجي بقصة زلة جهدية وغشي وألم صدري تتطور على مدى شهور أو سنوات، وتوجد بالفحص علامات ارتفاع توتر شرياني رئوي مع احتداد المكونة الرئوية للصوت القلبي الثاني ورفع heave بطيني أيمن، كما يرتفع الـ JVP (الضغط في الأوردة الوداجية) وقد توجد موجات V مشيرةً لقلس Regurgitation الصمام مثلث الشرف. وإن المرضى المصابين بارتفاع توتر شرياني رئوي شديد ثانوي للصمات الرئوية المزمنة ينبغي أخذهم بعين الاعتبار من أجل استئصال الخثرة وبطانة الشريان Thromboendarterectomy وتشمل هذه العملية استئصال الخثرة السادة المتعضية بواسطة استئصال بطانة الشريان، وينبغي إجراء العملية في مراكز اختصاصية ورغم أن معدل الوفيات الجراحية يُعتبر هاماً (10-20%) إلا أنها ذات درجة نجاح عالية

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:13 AM
. الاستقصاءات:
ينبغي أن يخضع كل المرضى المراجعين بصمة رئوية مشتبهة لاستقصاءات أساسية تتضمن صورة الصدر الشعاعية وتخطيط القلب الكهربائي وغازات الدم الشرياني.
1. صورة الصدر الشعاعية:
رغم أن صورة الصدر الشعاعية يمكن أن تكون طبيعية أو تبدي تبدلات غير نوعية إلا أنها قيمة بشكل كبير في نفي التشاخيص الأخرى كقصور القلب أو ذات الرئة أو استرواح الصدر أو الورم، وتتضمن الموجودات الشائعة في الـ PE ارتشاحات بؤرية وانخماصاً شدفياً (قطعياً) وارتفاع نصف الحجاب الحاجز وانصباباً جنبياً ، ورغم أن الكثافة الإسفينية الشكل وقاعدتها على الجنب وصفت بشكل جيد إلا أنها نادرة، أما نقص التوعية الموصوفة في الانصمام الكبير فهي غالباً صعبة الكشف، وإن صورة الصدر الشعاعية الطبيعية في المريض المصاب بزلة حادة ونقص أكسجة دموية تزيد احتمالية الـ PE.
2. تخطيط القلب الكهربي:
إن شذوذات الـ ECG في PE شائعة لكنها عادةً تتضمن تبدلات غير نوعية في القطعة ST و/أو موجة T وأما نموذج S1Q3T3 الكلاسيكي فهو نادر وأيضاً غير نوعي للـ PE، كما يُعتبر الـ ECG مفيداً أيضاً في نفي تشاخيص أخرى كالاحتشاء القلبي الحاد والتهاب التامور.
http://www.t1111t.com/vb/
ECG لدى مريض مصاب بصمة رئوية يبدي نموذج S1Q3T3. موجة S في الاتجاه I موجة Q و T المنقلبة في الاتجاه III.
3. غازات الدم الشرياني:
يتميز الانصمام الرئوي بعدم توافق التهوية والتروية ونقص النتاج القلبي مع انخفاض إشباع الأوكسجين الوريدي المختلط وفرط التهوية، وتبدي غازات الدم الشرياني بشكل نموذجي نقص الضغط الجزئي لـ O2 مع ضغط جزئي طبيعي أو منخفض لـ CO2، ويمكن أن تكون قيم الضغط الجزئي لـ O2 و CO2 طبيعية خاصة في الصمة الصغيرة، ويؤدي الوهط القلبي الوعائي في الـ PE الكبيرة الحادة بشكل نموذجي لحماض استقلابي.
4. المثنويات D-dimers:
هي ناتج تدرك نوعي وتُحرر في الدوران عندما يخضع الفيبرين (الليفين) المرتبط بشكل متصالب للانحلال الفيبريني داخلي المنشأ، وفي المرضى الذين يشتبه لديهم بـ PE فإن انخفاض D-dimers المصلي ( 500 مغ/مل المقاس بواسطة ELISA) له قدرة تنبوئية 95% لاستبعاد ونفي الـ PE ولذلك يمكن استعمال D-dimers كاختبار تقصي أولي ، لكن من ناحية ثانية لا يشخص D-dimers الإيجابي الـ PE بشكل أكيد لأنه يمكن رؤية المستويات المرتفعة في كامل طيف الحالات الالتهابية بما فيها ذات الرئة

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:14 AM
مخطط الاستقصاء في المرضى المشتبه إصابتهم بصمة خثرية رئوية. حيث أن الخطر السريري يرتكز على وجود عوامل خطورة للـ VTE وإمكانية وجود تشخيص آخر.
5. التصوير:
لقد كان تفرّس التهوية - التروية الرئوية (V/Q) الطريقة الأكثر شعبية لمحاولة إثبات وجود PE من خلال إثبات وجود اضطرابات (عدم توافق) في التروية، ولكن بشكل عملي يكون لدى العديد من المرضى المراجعين بـ PE مشتبهة مرض قلبي رئوي مزمن سابق الوجود (مثل الـ COPD) والذي يمكن أن يحد بشكل كبير من القدرة التشخيصية لتفرّس التهوية - التروية ويؤدي إلى تقارير غير محددة، وإن إدراك وجود عدم المصداقية في تفرس التهوية - التروية وتوافر تصوير CT الحلزوني مؤخراً في معظم مشافي UK قد أدى لزيادة استعمال التصوير الوعائي الرئوي بـ CT، لكن يبقى تفرس التهوية- التروية مفيداً في المرضى غير المصابين سابقاً بمرض رئوي وينبغي إجراؤه في غضون 24 ساعة من المراجعة لأن بعض التفريسات تعود إلى الطبيعي بسرعة كبيرة و 50% منها تفعل ذلك خلال أسبوع واحد، أما التصوير الوعائي المقطعي المحوسب CT الحلزوني فله حساسية ونوعية جيدتين من أجل الصمة المركزية أو القطعية (الشدفية) وهو يعتبر حالياً الاستقصاء المُختار في المرضى المراجعين بزلة تنفسية معزولة، أما الأمواج فوق الصوتية بالدوبلر الملون لأوردة الساقين فتبقى الاستقصاء المختار في المرضى المصابين بـ DVT سريري لكن يمكن أن يُطبق أيضاً على المرضى المراجعين بمظاهر الـ PE لوحدها (فقط) لأنه سيكون لدى العديد منهم خثرة دانية يمكن كشفها في الأطراف السفلية، وإنه لأمر هام أن نلاحظ أنه يمكن زيادة حساسية ونوعية تفرس التهوية-التروية في إثبات أو نفي الانصمام الرئوي باستعمال مقياس الاحتمالية السريري البسيط الذي يحدد الخطر السريري المرتفع أو المنخفض.
6. الإيكو القلبي:
يمكن استعمال الإيكو القلبي لتشخيص PE المركزية الكبيرة وهو قيّم لنفي الحالات الأخرى كالاحتشاء العضلي القلبي والتسلخ الأبهري Aortic Dissection والاندحاس التاموري Pericardial Tamponade، وتحدث التبدلات فقط عندما يكون قد حدث انسداد هام في الدوران الرئوي ولذلك ينبغي إجراء هذا الاستقصاء فقط في المرضى الذين لديهم انخفاض توتر شرياني جهازي، ويمكن زيادة الدقة باستعمال الإيكو عبر المري والذي من المحتمل أكثر بكثير أن يبدي جلطة Clot إما في القلب الأيمن أو الشرايين الرئوية الرئيسية.
7. التصوير الوعائي الرئوي:
رغم أنه يُقال بأن التصوير الوعائي الرئوي التقليدي هو (المعيار الذهبي) لتشخيص PE، إلا أنه قد توجد صعوبات في تفسيره وقراءته حتى من قبل أخصائي الأشعة الخبير، وبينما لا توجد مضادات استطباب مطلقة له إلا أنه يجب التمرس على بذل رقابة وعناية خاصتين لدى المرضى المعروف عنهم أن لديهم حساسية للمادة الظليلة

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:16 AM
الانصمام الخثري الوريدي الحاد VTE- استعمال الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد:
يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي المعطى تحت الجلد بجرعات مضبوطة تبعاً للوزن المعالجة المختارة للـ VTE الحاد.
3. المعالجة الحالة للخثرة:
المرضى المصابون بـ PE كبيرة وحادة ولديهم دليل على اضطراب في وظيفة البطين الأيمن من خلال التصوير بالإيكو القلبي أو دليل على انخفاض التوتر الشرياني ينبغي أخذهم بعين الاعتبار من أجل المعالجة العاجلة الحالة للخثرة بعد تأكيد التشخيص، ويمكن استعمال الستربتوكيناز أو alteplase (مفعّل مولدٍ البلاسمين النسيجي البشري أو tPA)، وهذا الأخير أغلى لكنه أقل احتمالاً لأن يؤدي لتأثيرات جانبية جهازية وانخفاض توتر شرياني، وتعتبر جرعة 60 مغ وريدياً والمعطاة خلال 15 دقيقة كافية وينبغي إعطاء الهيبارين بعدها.
4. المرشحات (المصافي) الأجوفية Caval filters:
إن المرضى المصابين بـ PE معاودة رغم السيطرة الكافية المضادة للتخثر يستفيدون من إدخال مرشحة توضع في الوريد الأجوف السفلي تحت منشأ الأوعية الكلوية، ويمكن وضع مثل هذه المرشحات أيضاً في المرضى المصابين بـ PE والذين تكون لديهم مضادات التخثر مضاد استطباب (مثلاً مباشرة بعد الجراحة العصبية)

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:17 AM
الصمة الخثرية الوريدية الكبيرة الحادة- دور حالات الخثرة:
ثبت أن المعالجة الحالة للخثرة في المرضى المراجعين بصمة خثرية وريدية كبيرة حادة تسبب تصحيحاً أكثر سرعة لعدم الاستقرار الحركي الدموي وتنقص خطر تكرر الصمة مقارنةً باستعمال الهيبارين.

قضايا عند المسنين.
المرض الصمي الخثري:
ـ يرتفع خطر المرض الصمي الخثري بمقدار ضعفين ونصف فوق عمر 60 سنة.
ـ تزيد المعالجة المعيضة للهرمونات في النساء فوق عمر الـ 60 خطر الصمة الخثرية بمقدار ضعفين إلى أربعة أضعاف.
ـ ينبغي أخذ المعالجة الوقائية للصمات الخثرية الوريدية بالاعتبار في كل المرضى المتقدمين بالعمر الذين يكونون مقعدين (غير متحركين) بسبب مرض حاد، باستثناء عندما يكون هذا ناجماً عن سكتة حادة لأن الهيبارين يزيد خطر المضاعفات النزفية.
ـ يزداد انتشار السرطان ما بين هؤلاء المصابين بـ dvt مع تقدم العمر، لكن الخطر النسبي للخباثة مع dvt يهبط مع التقدم بالعمر، لذلك لا يكون الاستقصاء المكثف مبرراً إذا لم يظهر التقييم الأولي دليلاً على وجود تنشؤ مستبطن.
ـ يكون المرضى المتقدمون بالعمر أكثر حساسية للتأثيرات المضادة للتخثر للوارفارين وهذا ناجم بشكل جزئي عن الاستعمال المتزامن لأدوية أخرى ووجود أمراض أخرى، ويكون النزف المهدد للحياة أو المميت لدى استعمال الوارفارين أكثر شيوعاً بشكل كبير في هؤلاء الذين تكون أعمارهم فوق الـ 80 عام.
ـ ينبغي ألا تُعطى المعالجة المضادة للتخثر طويلة الأمد بشكل وقائي للناس المتقدمين بالعمر الذين لديهم إقعاد مزمن (عدم حركة) وذلك بسبب عدم وجود دليل على أن الحالة الأخيرة تزيد خطر الانصمام الخثري

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:18 AM
ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي الشديد
رغم أن القصور التنفسي الناجم عن مرض رئوي داخلي هو السبب الأكثر شيوعاً لارتفاع التوتر الشرياني الرئوي، إلا أن ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي الشديد يمكن أن يحدث كاضطراب بدئي أو كنتيجة للحوادث الانصمامية الخثرية المتكررة، ويمكن للاضطراب البدئي أن يكون عائلياً أو حالة فردية أو مترافقاً بسبب مستبطن مثل تناول سابق لأدوية كابحة للشهية أو خمج HIV أو مرض مستبطن في النسيج الضام خصوصاً تصلب الجلد الجهازي المحدود.
تتضمن المظاهر التشريحية المرضية ضخامة الطبقة المتوسطة والباطنة للجدار الوعائي وما يُدعى الآفة ضفيرية الشكل Plexiform التي تمثل توسعاً نسيلياً Clonal Expansion للخلايا البطانية، ويوجد تضيق مميز وواضح في اللمعة الوعائية يؤدي بالإضافة إلى الخثار الموضعي الملاحظ كثيراً إلى زيادة في المقاومة الوعائية الرئوية وارتفاع التوتر الشرياني الرئوي، ولقد حددت المورثة المسؤولة عن ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي العائلي حديثاً كعنصر من فصيلة TGF- وهي BMPR2، ولقد وجد أيضاً لدى أكثر من 30% من المرضى المصابين بارتفاع التوتر الشرياني الرئوي الفردي (الناشئ كحالة فردية وليست عائلية) طفرات في هذه المورثة.
يراجع المرضى عادة بقصة مخاتلة (تدريجية) لزلة جهدية ويتأخر التشخيص بشكل شائع إلى أكثر من سنتين حتى يحدث ارتفاع توتر شرياني رئوي شديد وقصور قلبي أيمن واضح، ولقد كان إنذار ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي البدئي حتى الوقت الحالي سيئاً جداً مع موت غالبية المرضى في غضون 3 سنوات من التشخيص مالم يخضعوا لزراعة قلب ورئتين، وإن إدخال المعالجة بالـ Epoprostenol (بروستاسيكلين) أو الـ IloprosT والمعطاة إما كتسريب وريدي مستمر عبر قثطرة وريدية مركزية أو بواسطة الطريق الإرذاذي قد حسن على نحو مدهش من القدرة على أداء التمارين ومن الأعراض والإنذار، ويجب أن يخضع كل المرضى لتجربة هذه المعالجة قبل التفكير بزراعة القلب والرئتين، ولقد ثبت أيضاً أن إعطاء مضاد التخثر الوارفارين يحسن الإنذار في ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي الشديد

قمر الحمايل
28-06-2014, 07:19 AM
ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي البدئي- دور التسريب المستمر للـ
Epoprostenol (prostacycline):
وضحت إحدى الدراسات أن المعالجة الوريدية المستمرة بـ epoprostenol تقدم فائدة ثابتة من ناحية الأعراض والحركية الدموية وتحسن البقيا في المرضى المصابين بارتفاع توتر شرياني رئوي بدئي.

واتمنى للجميع الصحة والعافية
واتمنى التثبيت للاهميته

وتقبلوا تحياتي

الرسامة شجن
28-06-2014, 07:36 PM
الله يعطيك العافية عالطرح ... :113:

يارا العامرية
29-06-2014, 02:54 AM
اشكرك والله يعطيك العافية ~

نــجــم
29-06-2014, 07:26 PM
الله يعطيك العافيه على الايراد

ديفرنت
30-06-2014, 04:44 PM
طرح ثري ووافي

يعطيك العافية قمر الحمايل على النقل الموفق
:113: